kolesterol-emboliseringssyndrom: nuvarande perspektiv

introduktion

kolesterol-emboliseringssyndrom (CES) är en systemisk sjukdom orsakad av duscha av aterosklerotiska plackmaterial, såsom kolesterolkristaller (CCs), från aorta och dess huvudgrenar till distal cirkulation, vilket leder till ischemisk och inflammatorisk skada på flera organ.1 detta syndrom kallas också ateroembolism, atheromatöst emboliseringssyndrom och kolesterolkristallembolisering. Renal involvering av CES kallas atheroembolisk njursjukdom (ARD) eller kolesterol ARD.2

CES bör differentieras bilda en frekventare form av arteriellt emboliseringssyndrom-arterioarteriell tromboembolism-där en plötslig frisättning av trombus från en atheromatös plack orsakar akut ischemi och infarkt hos det distala organet. Emellertid kännetecknas CES av embolisering av mindre CCs, vilket resulterar i mer gradvis slutorganskada orsakad av både ischemiska och inflammatoriska mekanismer.3 CES är en ofta underdiagnostiserad sjukdom. Men under de senaste åren har CES diagnostiserats oftare, troligen på grund av ökad klinisk medvetenhet, ökad livslängd hos patienter med ateroskleros och en ökning av antalet invasiva vaskulära förfaranden.2

epidemiologi

även om det har förekommit signifikant variation bland studier har incidensen av kliniskt uppenbart CES rapporterats vara 0,09% -2,9%.4-6 i obduktionsserien hittades CES med en frekvens av 0,31% -2,4%.7,8 ces-frekvensen var dock signifikant högre (12% -77%) i obduktionsstudier utförda på utvalda populationer ,såsom äldre patienter som hade dött efter aortaoperation eller aortografi.9,10

i en studie av 519 patienter med thorax aorta aterosklerotiska plack bestämda på transesofageal ekokardiografi (TEE) hittades CES hos 1% av patienterna under uppföljning av >3 år.5 i en prospektiv observationsstudie av 1 786 patienter som genomgick hjärtkateterisering hittades CES i 1.4% av patienterna, med 64% av dem som hade njurskador, och definitiv CES fastställdes hos 0,8% av patienterna.11 abdominala aortaaneurysmer är viktiga källor till kolesterolemboli. I en prospektiv studie av 660 patienter med abdominal aortaaneurysmer som följdes i genomsnitt 15 månader diagnostiserades CES i 2,9%.6 i en retrospektiv studie visade sig endast 15 av 16 223 patienter (0,09%) som hade genomgått vaskulära procedurer ha CES.4 i tre obduktionsstudier visade sig förekomsten av spontan CES vara 0,79% -3,4%, vilket oftast observerades hos äldre patienter.7

men diagnosen av CES är lätt förbises i de flesta fall, och exakt förekomst är förmodligen mycket högre än vad som rapporterats. I en prospektiv studie utförd på 60 patienter med akut hjärtinfarkt som genomgick kranskärl-bypass-transplantatkirurgi erhölls två muskelbiopsi och en hudbiopsiprover under operationen.12 totalt sju patienter (12%) hade patologiska bevis på CES i muskelbiopsiproverna; emellertid var kliniskt uppenbar sjukdom närvarande i endast en.

ARD hittades med en frekvens av cirka 1% i serier av 755 och 4580 på varandra följande njurbiopsier.13,14 I en studie utförd på njurbiopsier hos patienter > 65 år hittades emellertid 14 fall av ARD i 334 biopsier (4,2%). 15 ARD kan vara en viktig orsak till akut njurskada (AKI) hos äldre patienter. I en studie utförd på 259 patienter >60 år som genomgick njurbiopsi för AKI, visade sig 7% ha ARD.16 Det bör betonas att retrospektiva biopsistudier kan överskatta förekomsten av CES på grund av inkludering av många subkliniska fall.2

patofysiologi av CES

aterosklerotiska plack består vanligtvis av blodplättar, fibrin, nekrotisk cellskräp och CCs.1 hemodynamiska förändringar, inflammation och intraplack blödning, som kan uppstå spontant eller på grund av invasiva procedurer, kan inducera plackerosion och bristning som utsätter plackens komponenter för systemisk cirkulation. Efterföljande duscha av CCs till distal cirkulation leder till obstruktion av arterioler med diametrar på 100-200 oc.m.17

initialt orsakar embolisering av CCs ischemisk skada; efterföljande inflammatorisk reaktion förvärrar emellertid och fortsätter skadan. Endotelskada, komplementaktivering, oxidativ stress, aktivering av renin–angiotensin–aldosteronsystemet (RAAS), leukocytaggregation och frisättning av leukocytenzymer anses alla vara ansvariga för slutorganskada som uppstått under CES.18,19 mekanisk obstruktion av bågformiga artärer, interlobulära artärer och glomerulära kapillärer kan minska regional blodperfusion och i sin tur aktivera RAAS, vilket leder till oxidativ stress, apoptos, inflammation och fibros.20 därför kan kliniskt RAAS-hämmare ha gynnsamma effekter på njurarnas överlevnad vid CES. En sammanfattning av de patofysiologiska mekanismerna för CES presenteras i Figur 1.

Figur 1 patofysiologiska mekanismer för kolesterol emboliseringssyndrom.

CES och inflammation

CCs är kända för att orsaka inflammatoriska reaktioner runt arteriolerna som liknar en främmande kropp jättecellsreaktion. CCs accepteras som faraassocierade molekylära mönster som har visat sig aktivera IL1-Bronkialvägen via NLRP3-inflammasommolekylen.21 Vidare har CCs visat sig inducera TNF-och MIP2-utsöndring.22

i Fukumoto et al befanns 11 CES vara oberoende associerade med PREPROCEDURALA CRP-nivåer. Inflammation är välkänd för att vara en viktig faktor i patogenesen av ateroskleros.23,24 de sårbara aterosklerotiska plackarna innehåller en stor mängd inflammatoriska celler, vilket kan vara källan till CES. Därför kan ökade CRP-nivåer representera ökad inflammatorisk aktivitet i dessa aterosklerotiska plack. Dessutom kan komplementaktivering också vara en viktig aspekt av CES. I en in vitro-studie visade sig humana atheromatösa plackextrakt aktivera en komplementväg.25

experimentella djurmodeller

djurmodeller av CES har utvecklats där aterosklerotiska placksuspensioner injiceras i djurets vänstra halspulsåder eller aorta.26 på injektionsdagen kan atheromatösa partiklar och fokala fibrinavlagringar vanligtvis identifieras i njurkärl och glomeruli. På den tredje dagen utvecklas panarterit med perivaskulär mononukleär och eosinofila infiltrationer. Jätteceller från främmande kroppar visas också runt CCs. På den sjätte infusionsdagen uppträder intimal proliferation och luminal ocklusion av kärlstrukturerna.2,27 efter den tionde dagen inträffar intimal fibros och inneslutningar av CCs av främmande kroppsjätteceller. Efter 5 månader kan CCs fortfarande hittas i histiocyter, vilket kan visa att CCs är oåterkalleliga genom fagocytos.28

diagnos

guldstandarden för CES-diagnos är vävnadsbiopsi, som kan erhållas från hud, muskel, njure, benmärg och mag-och kolonslemhinna. Med njurbiopsi har CES rapporterats diagnostiseras i >75% av fallen.29 CES involverar njurarna i ett fläckigt mönster, och därmed kan en njurbiopsi inte alltid visa de karakteristiska histologiska fynden av ARD.30 olika stadier av CES kan observeras i ett enda biopsiprov, eftersom embolisering av CCs kan förekomma i olika tidsintervall. Fynd av ischemisk skada, vävnadsinfarkt, fokal segmentell nekrotiserande glomerulonefrit och crescentisk glomerulonefrit kan också observeras i njurbiopsier hos patienter med ARD.31

hudbiopsi är relativt icke-invasiv, särskilt när den erhålls från fötter och ben, som har hög känslighet — cirka 92%.32 Den histologiskt patognomoniska egenskapen hos CES är de bikonvexa och nålformade “Spöken” av CCs eller “kolesterolklyftor” i arterioler, som orsakas av upplösning av CCs under fixering av biopsiprovet.33 CCs kan ses endast om biopsiprover framställs med flytande kväve, genom vilken teknik CCs visar dubbel brytning under polariserat ljus.34

i klinisk praxis kan emellertid en diagnos av CES vanligtvis fastställas när en kombination av en anstiftande händelse och karakteristiska manifestationer av sjukdomen är närvarande. Till exempel, efter en perkutan angiografi, om en patient har en fördröjd debut av AKI tillsammans med kutana manifestationer, såsom livedo reticularis eller blue-toe syndrom, kan en klinisk diagnos av CES upprättas. Vävnadsbiopsi kanske inte är nödvändig om CCS detekteras i retinala kärl (Hollenhorst-plack), vilket kan observeras i 10% -25% av CES-Fallen.28,35

differentialdiagnos

differentialdiagnos av CES presenteras i Tabell 1. Eftersom kliniska manifestationer av CES varierar, med icke-specifika egenskaper, är listan över differentialdiagnoser lång, och därmed kan CES betraktas som en av de “stora imitatorerna” (Tabell 1). Först och främst bör CES differentieras från arteriell tromboembolism, vilket vanligtvis orsakar akut ischemi och infarkt hos det distala organet. Även om dessa två enheter har en gemensam riskfaktor, som är avancerad ateroskleros, är differentialdiagnos viktig, eftersom prognosen och behandlingarna av dessa sjukdomar är olika.36 tromboembolism är vanligtvis abrupt i början och orsakar vanligtvis akut organdysfunktion på grund av ischemi och infarkt. Men i CES är kliniska manifestationer vanligtvis subakuta och kroniska, och slutorgans dysfunktion är långsam i naturen. Behandling av tromboembolism bör inledas omedelbart med lämplig antikoagulation, trombolytika eller interventionella förfaranden. Om optimal behandling påbörjas tidigt kan framgångsrik återhämtning förväntas. Behandling av CES är dock svårare, prognosen är vanligtvis sämre och antikoagulation, trombolytika och invasiva procedurer kan vara skadliga snarare än fördelaktiga. One of the most prominent clinical features of CES is livedo reticularis, differential diagnosis of which is varied, including Raynaud’s phenomenon, vasculitis, such as polyarteritis nodosa, systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, leukocytoclastic angiitis, rheumatoid vasculitis, thromboangiitis obliterans, infections, cryoglobulinemia, and antiphospholipid syndrome.36

tabell 1 differentialdiagnos av kolesterol-emboliseringssyndrom

Blue-Toe syndrom är en karakteristisk men inte patognomonisk upptäckt av CES som också kan observeras vid vaskulit och endokardit. Perifera pulser är vanligtvis palpabla i de drabbade regionerna i CES. Som sådan kan palpabla pulser vara fördelaktiga för att skilja CES från andra sjukdomar. ARD bör också differentieras från kontrastinducerad AKI hos patienter som har genomgått interventionella angiografiska förfaranden. I kontrastinducerad AKI uppträder njurdysfunktion vanligtvis inom 48-72 timmar efter proceduren, och njurfunktionen förbättras vanligtvis inom 4-7 dagar. Däremot följer njurdysfunktion på grund av ARD vanligtvis en subakut kurs med gradvis ökande kreatininnivåer inom 2 månader.38

ischemisk akut tubulär nekros (ATN) ingår också i differentialdiagnosen av ARD och kan uppstå på grund av hypotoni, hypovolemi och blodförlust hos patienter som har genomgått angiografi och kardiovaskulär kirurgi. Ischemisk ATN är vanligtvis associerad med akut och progressiv njursvikt efter proceduren, och njurfunktionerna förbättras vanligtvis inom 2-3 veckor om underliggande etiologi hanteras korrekt.39 Multisystemiska manifestationer av CES och ARD, såsom extrarenal emboli och kutana fynd, kan vara fördelaktiga vid differentiering av dessa enheter från kontrastinducerad AKI och ischemisk ATN.

riskfaktorer för CES

riskfaktorer för CES presenteras i Tabell 2. Den viktigaste riskfaktorn för CES är ateroskleros och de flesta av de listade riskfaktorerna, såsom diabetes mellitus, hypertoni, hyperlipidemi och rökning är faktiskt också riskfaktorer för ateroskleros. Svårighetsgrad av ateroskleros är determinanten av risken för CES. Det har visat sig att om aterosklerotiska plack har sårbildning, mobil trombi och tjocklek av 4 mm i tee, är risken för CES mycket hög.40,41 förutom TEE blir datortomografi och magnetisk resonansavbildning alltmer populära för att bestämma egenskaperna hos de aterosklerotiska plackarna, vilket kan göra det möjligt för oss att stratifiera risken för CES i högriskpopulationer.3

tabell 2 riskfaktorer för kolesterol-embolisering syndrom

även om CES oftast förekommer iatrogeniskt efter interventionella procedurer eller kardiovaskulär kirurgi i 70% av fallen kan det också förekomma spontant.35,42 i en obduktionsstudie av Ramirez et al var 10 incidens av spontan CES endast 4%, i motsats till 25% -30% hos patienter som dog inom 6 månader efter koronarangiografi och aortografi. Angiografi verkar vara det vanligaste förfarandet som orsakar CES (80% av iatrogena fall).35,42 bland angiografiska procedurer är koronarangiografi det vanligaste ingreppet som orsakar CES, med förekomst av 0,06% -1,8%.4,43

i Ascione et al jämfördes 44 retinal och cerebral mikroembolisering mellan off-pump och traditionella kardiopulmonala bypasstekniker. I off-pump-gruppen hittades färre mikroemboliseringshändelser jämfört med den traditionella kirurgiska gruppen. Som vi tidigare nämnt är ökad inflammation en viktig riskfaktor för CES. I Fukumoto et al var 11 CRP – nivåer i plasma signifikant högre hos patienter med CES än de utan CES (0, 7 mot 2, 4 mg/dL). Vidare visade sig ökad CRP vid multivariat analys vara en oberoende prediktor för CES (eller 4.6). Närvaro av aterosklerotisk njurartärstenos befanns vara en viktig riskfaktor för postprocedural ARD efter renal arteriografi, med förekomst av 2%.45

antikoagulation och fibrinolytika som en riskfaktor för CES

antikoagulantia och fibrinolytika har anklagats för att orsaka CES genom bristning av plack genom att orsaka inre blödning och störning av fibrösa kepsar, vilket orsakar exponering av CCs för systemisk cirkulation.38,46 dessa behandlingar leder emellertid sällan till CES i frånvaro av vaskulär ingrepp eller kirurgi, och de flesta av dessa patienter som har antikoagulationsinducerad CES har en ytterligare anstiftande händelse, såsom angiografi.

i Blankenship et al registrerades 12 60 patienter med akut hjärtinfarkt som genomgick koronar bypass–transplantatkirurgi: 29 patienter fick trombolytisk behandling för hjärtinfarkt och 31 behandlades konservativt. CES-frekvensen var inte annorlunda mellan grupperna (14% respektive 10%) vilket kan beteckna att trombolytika inte var associerade med induktion av CES.

i flera studier har warfarin rapporterats vara relaterat till CES, med incidens 0,7% -1,0%.46 Det har emellertid gjorts andra studier som har undersökt om antikoagulantbehandling leder till CES hos patienter med aortaplack bestämd av TEE, och i dessa studier hittades ingen ökad risk för CES med antikoagulation.11,47 Sammanfattningsvis har ett orsakssamband mellan antikoagulantia/fibrinolytika och CES inte fastställts.

Angiografiväg som riskfaktor för CES

Abdominal aorta kan vara den mest allvarligt involverade platsen med aterosklerotiska plack, och därmed har mekanisk skada och störning av plack av katetrar ansetts leda till CES.48 därför antas det att lårbensmetoden kan vara förknippad med en högre risk för CES än brachialmetoden.49 brachiala och femorala metoder för angiografi har jämförts med avseende på risk för CES i flera studier. I Fukumoto et al, 11 Det fanns ingen signifikant skillnad i förekomsten av femoral tillvägagångssätt med och utan CES. Det drogs slutsatsen att stigande aorta också kan vara en huvudemboli källa som leder till CES. På samma sätt fann Johnson et al50 ingen skillnad i perifera vaskulära komplikationer, såsom CES, mellan brachiala och femorala tillvägagångssätt. I denna studie utvecklade dock endast en patient CES vid uppföljning, vilket kan betraktas som en viktig begränsning av studien.

flera andra studier har dock visat mindre frekvent AKI och möjligen mindre ARD efter en brachial/transradial tillvägagångssätt jämfört med femoral tillvägagångssätt. I Kooiman et al, risken för AKI befanns vara signifikant lägre med brachialvägen än lårbenet.51 på samma sätt, i en stor randomiserad multicenterstudie (AKI-matris), AKI inträffade i 15% av patienterna med den radiella tillvägagångssätt och 17% med den femorala tillvägagångssätt (eller 0,87, 95% CI 0,77-0,98; P=0,01).52 det drogs slutsatsen att denna lägre risk för AKI kan ha bero på lägre incidens av kontrastinducerad AKI och/eller ARD. I en annan studie utförd på 69 214 patienter efter koronarangiografi var utvecklingen av kronisk njursjukdom inom 6 månader efter ingreppet signifikant lägre med det transradiala tillvägagångssättet än det transfemorala tillvägagångssättet.53

kliniska manifestationer

kliniska manifestationer av CES sammanfattas i tabell 3. Systemiska konstitutionella symtom, såsom feber, trötthet, anorexi, viktminskning och myalgi, kan ofta observeras under CES. CES kännetecknas av en relativt lång prodromalperiod mellan den anstiftande händelsen och utseendet av symtom. Till exempel, i en granskning av CES-fall, hittades hudfynd att utvecklas efter mer än en månad efter den anstiftande händelsen.54 vanligaste manifestationer av CES verkar vara kutan och renal.

tabell 3 kliniska och laboratorie manifestationer av kolesterol-embolisering syndrom

kutana manifestationer

i en genomgång av CES-fall observerades hudfynd ofta och rapporterades vara närvarande i 34% av fallen.1 kutana fynd inkluderade livedo reticularis, cyanos, gangren, hudsår, purpura, erytematösa knölar och blåtå syndrom. Eftersom CES involverar de små artärerna och arteriolerna är arteriella pulser vanligtvis palpabla i involverade områden, vilket kan vara en diskriminerande egenskap hos CES.55,56

Ateroembolisk njursjukdom

ARD kan utvecklas på ett akut, subakut eller kroniskt sätt. Massiv embolisering av CCs kan orsaka akut ARD inom 1 vecka efter den anstiftande händelsen. Men oftast följer ARD en subakut klinisk kurs, med progressiv njursvikt inom flera veckor. I en studie visade sig medelvaraktigheten mellan vaskulär ingrepp och diagnos av ARD vara 5,3 veckor.32 en annan klinisk form är kronisk ARD, där långsam och progressiv njursvikt uppträder. Kronisk ARD är svår att diagnostisera och ofta underdiagnostiserad, eftersom det är kliniskt tyst och extrarenala manifestationer vanligtvis frånvarande.57 Njurresultat av ARD kan vara varierande. Dialys har rapporterats behövas hos 28% -61% av patienterna, där 20% -30% delvis återhämtar njurfunktionen efter flera dialyssessioner.28,35,38,58,59

hos patienter med ARD har redan existerande kronisk njursjukdom och långvarig hypertoni visat sig vara associerad med ökad risk för progression till terminal njursjukdom (ESRD).35,60 eftersom CCs mestadels involverar de små bågformiga och interlobarartärerna och arteriolerna, är symtom och tecken på ARD vanligtvis intetsägande jämfört med tromboemboliskt inducerad njurinfarkt, vilket ger akut svår flanksmärta.36

Mild–måttlig proteinuri ses vanligen i ARD. Proteinuri i nefrotiskt intervall har emellertid också rapporterats i fall av CES-inducerad fokal segmental glomeruloskleros. I sådana fall är fokal segmental glomeruloskleros vanligtvis en cellulär variant med podocythypertrofi och kapillärslingkollaps.61 CES-inducerad malign hypertoni kan också orsaka signifikant proteinuri.62

ARD kan också ses efter njurtransplantation, med incidens av 0,39% -0,47%.62,63 det kan inträffa mycket tidigt eller sent efter transplantation.64 källan till CCs kan vara donator-eller mottagarfartyg.65 CES av givarursprung inträffar vanligtvis tidigt efter transplantation, vilket leder till primär allograftfel; emellertid inträffar ces av mottagarursprung vanligtvis år efter transplantation, vilket orsakar kronisk allograftdysfunktion.66,67 CES av givarursprung har rapporterats ha sämre prognos.62

hypertoni

CES är känt för att vara associerat med resistent och malign hypertoni.68,69 i en recension av Lye et al70 som inkluderade 129 patienter befanns 48% av dessa ha svår hypertoni. Patofysiologin för denna hypertoni verkar orsakas av obstruktion av renala arterioler av CCs, vilket i sin tur leder till aktivering av RAAS. I en fallserie av Scolari et al, 28 en historia av hypertoni förvärrad av CES hittades hos 46 patienter (88%). Hos sex patienter (12%) utvecklades de novo hypertoni efter CES.

gastrointestinala manifestationer

gastrointestinala symtom relaterade till CES inkluderar buksmärta, diarre och blödning.71 förutom gastrisk och kolon ischemi och infarkt har nekrotiserande pankreatit, fokal levercellnekros och akalkulös nekrotiserande kolecystit också observerats under CES.72,73

centrala nervsystemet och okulära manifestationer

centrala nervsystemet manifestationer av CES inkluderar övergående ischemisk attack, stroke, förvirring, huvudvärk, yrsel, paraparesis, mononeuropati, ryggmärgsinfarkt, amaurosis fugax, ögonsmärta och suddig syn. CES leder vanligtvis till diffus hjärnskada som kliniskt representeras av förvirring och minnesförlust, snarare än fokala neurologiska tecken och symtom. Mindre ischemiska lesioner och gränsinfarkt observeras karakteristiskt i avbildningsstudier i CES.74 däremot leder tromboembolism karakteristiskt till akuta fokala neurologiska symtom.

Hollenhorst-plack är patognomoniska egenskaper hos CES som kan ses som ljusa och brytningsskador i näthinnan. Den vanligaste källan till dessa plack är halspulsådern.75,76 det bör dock noteras att förekomsten av Hollenhorst-plack inte nödvändigtvis bekräftar att akut klinisk bild beror på CES, eftersom dessa plack kan representera en tidigare ces-attack.77 Hollenhorst-plack har visat sig kvarstå i mer än ett år.76

andra manifestationer

hjärtinfarkt,78 binjurinsufficiens,55,79 penisnekros,80 myosit,81 och mjältinfarkter55,70,79 har rapporterats under CES. Lunginvolvering under CES är sällsynt, men kan uppstå när CCs passerar genom systemisk cirkulation i vensystemet och lungkapillärerna. Alveolär blödning kan också ses som en manifestation av CES, vilket kan betraktas som ny orsak till lung–njursyndrom.82

laboratorietestning

leukocytos, anemi, trombocytopeni, eosinofili, hypokomplementemi, ökad erytrocytsedimenteringshastighet, CRP och fibrinogen kan ses under CES.11,36 incidens av eosinofili har rapporterats vara 14% -71%. Det är vanligtvis övergående och induceras av utsöndrad IL5 på grund av aktiverade T-celler.2 CES med njurdysfunktion har visat sig visa en större ökning av eosinofilantal jämfört med patienter utan njurdysfunktion.11 urinanalys hos patienter med CES är vanligtvis intetsägande, med få celler eller gjutningar.42 även om mild proteinuri vanligtvis ses, har nefrotiskt intervall proteinuri sällan rapporterats.29,61 proteinuri och aktivt urinsediment föreslås vara associerat med glomerulär embolisering, snarare än typiska CES-fall.2 Eosinofiluri kan också hittas när urinsediment färgas med Hansels fläck.83 ANA kan bli positiv på grund av antigenstimulering av CCs under CES84

behandling och hantering

allmänna åtgärder och förebyggande av CES

behandlingsstrategier presenteras i Tabell 4. CES är en manifestation av avancerad ateroskleros, och därmed sekundär förebyggande av hjärt-kärlsjukdom är av yttersta vikt hos dessa patienter.85 dessa åtgärder inkluderar aspirin, statiner, upphörande av rökning och kontroll av vikt, blodtryck och glykemi. Invasiva interventionsstudier bör undvikas så mycket som möjligt hos patienter med CES. Även om det inte bevisats kan den radiella artärmetoden föredras framför lårbensmetoden när arteriell intervention är absolut nödvändig. Även om inget tillfälligt samband mellan antikoagulantia / trombolytiska medel och CES har bevisats, har de rapporterats inducera CES och därför bör de inte användas, såvida inte dessa läkemedel har någon annan indikation, såsom förmaksflimmer eller protesventil. Även om antiplatelet inte har bevisats som behandling av CES, bör de användas för sekundär förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar.1

tabell 4 Behandling och hantering av kolesterol-embolisering syndrom

statiner kan ha tre grundläggande fördelaktiga effekter som behandling av CES: de sänker nivåerna av lågdensitetslipoprotein (LDL), de kan stabilisera aterosklerotiska plack och de kan ha pleiotropa antiinflammatoriska effekter.86 87 statinbehandling har rapporterats vara fördelaktig vid CES, med förbättrade kutana manifestationer och njurresultat.88,89 i en studie utförd på 354 patienter med ARD behövde 116 dialys och 102 dog i en uppföljning på 2 år.35 i denna studie befanns statinbehandling vid baslinjen vara associerad med en lägre risk för ESRD och förbättrad 1-årig kumulativ överlevnad. LDL-aferes rapporterades minska behovet av dialys hos 49 patienter med CES efter 6 månader.90 i andra studier rapporterades också att LDL-aferes förbättrade kliniska manifestationer hos patienter med CES.91,92

antiinflammatoriska behandlingar

Inflammation är en av hörnstenarna i CES: s patofysiologi, och sålunda kan antiinflammatoriska medel antas vara effektiva i CES. Även om flera fallrapporter och serier har visat fördelaktiga effekter med sådana antiinflammatoriska läkemedel som kortikosteroider och cyklofosfamid, har det inte gjorts någon randomiserad kontrollerad studie som utvärderar dessa läkemedel vid behandling av CES.59,93-96 Dahlberg et al18 rapporterade att högdos kortikosteroider var effektiva för att minska symtomen hos två patienter med ARD. I en annan studie, med oral prednisolon 1 mg/kg/dag, förbättrades njurresultaten hos patienter med CES.94 däremot har flera studier visat att kortikosteroider inte är effektiva, särskilt på lång sikt.97

kolchicin är känt för att hämma kemotaxi och fagocytos av polymorfonukleära lymfocyter.98 dessutom har kolchicin också rapporterats blockera autoinflammatoriska vägar, inklusive NLRP3 och IL1.99,100 nyligen har kolchicin rapporterats minska risken för kardiovaskulära händelser.101 ett fall av bensår orsakat av CES rapporterades förbättras med kolchicin och kortikosteroider.102

interventionella och kirurgiska behandlingar

endovaskulära ingrepp och kirurgiska behandlingar, såsom endarterektomi och bypass-procedurer, kan vara fördelaktiga om den emboliska källan kan lokaliseras exakt.6 102 men ofta är källan till CES inte säker och emboliseringsrisk för befintliga plack är inte förutsägbar. I en studie av Keen et al103 utförd på 100 patienter med CES uppnåddes korrigering av emboliseringskällan med bypassoperationer och endarterektomier. Överlevnadsgraden visade sig vara 89% vid 1 år. Alla sju tidiga dödsfall inträffade hos patienter med suprarenal aortasjukdom, varav 6 var under hemodialysbehandling. I denna studie drogs slutsatsen att kirurgisk eliminering av emboliseringskällan endast kan utföras med låg dödlighet när källan är belägen i den infrarenala aortan. Eftersom risken för sjuklighet och dödlighet är hög bör kirurgi endast betraktas som räddningsterapi i livshotande situationer i CES. Angioplastik och stentimplantation har rapporterats hos ett litet antal patienter med aortoiliakala och femorala arteriella källor.6,104 det finns alltid en hög risk för ytterligare induktion av CES i dessa vaskulära ingrepp, och därmed kan emboliska skyddsanordningar minska risken för ytterligare embolisering.

prognos

prognos för patienter med CES är vanligtvis dålig, troligen på grund av avancerad ateroskleros och relaterade comorbida hjärt-kärlsjukdomar. I en ny studie granskades 648 fall av iatrogena CES och den sammansatta mortalitetsincidensen rapporterades vara 63%.105 i en granskning av 221 fall av histologiskt bevisade CES var dödligheten så hög som 80% när fall som hade diagnostiserats postmortem inkluderades.55 i Fukumoto et al, 11 där patienter som hade genomgått kateterisering i vänster hjärta registrerades, befanns dödligheten på sjukhus hos patienter med CES vara 16% (fyra patienter), vilket var signifikant högre än gruppen utan CES (0,5%; P<0,01). I denna studie hade alla dödsfall nedsatt njurfunktion efter kateterisering, vilket tyder på att njurinvolvering i CES kan ha viktiga prognostiska konsekvenser. I en annan studie utförd på 354 patienter diagnostiserade med ARD, vid 2 års uppföljning, >30% av patienterna hade utvecklats till ESRD och 28% hade dött.42 dessutom, viktigast av allt, var 1-Års och 2-års överlevnad markant minskad hos dessa patienter (83% respektive 75%).

slutsats

CES är en multisystemisk autoinflammatorisk sjukdom som ofta är underdiagnostiserad. Det kan ha en tyst klinisk kurs, och diagnosen är svår hos patienter utan framträdande karakteristiska tecken och symtom. Därför krävs hög klinisk misstanke för diagnos. Dess autoinflammatoriska natur och konsekvenser av NLRP3/IL1-vägar i CES-patogenes har nyligen upptäckts. Dessa autoinflammatoriska vägar är också viktiga vid ateroskleros, och IL1-antagonister (KANAKINUMAB) har undersökts hos aterosklerotiska patienter, med mycket lovande resultat.106 dessa specifika riktade behandlingar kan också vara fördelaktiga hos utvalda patienter med CES i tidiga faser av sjukdomen. Framtida randomiserade studier behövs i detta sammanhang. Andra konventionella antiinflammatoriska medel, såsom kortikosteroider och cyklofosfamid, kan användas som behandling av CES; emellertid begränsar allvarliga biverkningar associerade med dessa medel och brist på randomiserade studier deras användning.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.