Kunsten med vaginal breech fødsel på sigt på alle fire | Regatta

den 34‐årige sunde kvinde, Fru B., er 38 + 5 ugers gravid med sit andet barn, når hun vågner klokken fem om morgenen. Hendes uregelmæssige sammentrækninger er gradvise. Hendes obstetriske historie og indeks graviditet er begivenhedsløs. Fru B. har til hensigt at føde på hospitalet. 7.10 beslutter hun at ringe til jordemor (VB‐s), der ankommer til parrets hjem femten minutter senere. Hun bemærker, at fru B. er rolig og sammensat. For at lindre arbejdssmerter vedtager Fru B. instinktivt knæ‐albue-positionen. Ved 7.40 am, når spontan ruptur af membranerne opstår, bemærkes meconiumfarvet fostervand. På samme tid, fru B. oplever en ustoppelig trang til at skubbe. Af denne grund udfører jordemor den første vaginale undersøgelse. Hun diagnosticerer en uventet ærlig bundstykket præsentation og fuld dilatation. Fostrets tilstand er fin som vurderet ved intermitterende føtal auskultation. Parret informeres om disse fund og de potentielle obstetriske konsekvenser. Muligheden for at føde på hospitalet er opdraget. Fru B., imidlertid, afviser nødtransport til hospitalet, da hun føler, at hendes baby skyldes ethvert minut. At være opmærksom på fru B. ‘ S knæ‐albue position, jordemor træffer derefter en hurtig beslutning. Efter parrets ønsker beslutter hun at fortsætte med en vaginal breech fødsel i all‐fours position (Fig. (Fig.1), 1) og derved opgive ideen om nødtransport til hospitalet. Fru B. rådes til at skubbe under livmoderkontraktioner. God progression observeres: føtale skinker, lår og bagagerum passerer forsigtigt gennem fødselskanalen (Fig. (Fig.2).2). Fostrets tilstand forbliver fin, som vurderet ved intermitterende auskultation. Perineum er ikke overstretched (Fig. (Fig.3).3). Begge ben stikker lige op foran føtalstammen (Fig. (Fig.4).4). Uden manipulation fødes begge ben (figner (Figs44 og and5).5). På dette stadium placerer jordemor begge hænder rundt om barnets bagagerum og nedre ekstremiteter. Med blid forreste og nedadgående trækkraft (Figs (Figs66 og and7)7) efterfulgt af en modificeret Mauriceau‐manøvre for at imødekomme bøjning af det efterkommende hoved, fødes spædbarnet kl 8.04 am i en fremragende stand (Figs (Figs88 og and99).

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g001.jpg

7.45 am. Den kommende mor er på alle fire og taler med sin mand, mens den behandlende jordemoder (vB‐s) roligt venter på yderligere begivenheder.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g002.JPG

hofterne falder gradvist ned med sacrum i den forreste position.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g003.jpg

den nederste del af kroppen i frank breech position fordeler gradvist perineum. Moderen opfordres til at fortsætte med at skubbe.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g004.jpg

vågent venter. På dette stadium af fødslen berører hænderne på den behandlende jordemoder ikke den nederste del af barnets krop.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g005.jpg

barnets venstre ben er nu født spontant, mens højre ben forbliver i bøjning med forlængelse ved knæet. Ledningen er tydeligt synlig.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g006.jpg

den behandlende jordemoder anvender begge hænder ved bagagerummet og begge ben på babyen, mens moderen opfordres til at skubbe.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g007.jpg

efter spontan frigivelse af begge arme indvarsler jordemor babyens krop med blid forreste og nedadgående trækkraft, mens den yderligere falder ned, indtil hovedet bliver synligt.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g008.jpg

8.04 er. Barnet er født.

en ekstern fil, der indeholder et billede, illustration osv. Objektnavnet er CCR3-5-182-g009.jpg

barnets første gisp, mens hun bliver vist til sine forældre.

uventet føtal breech præsentation af en kvinde i aktivt arbejde er en udfordrende obstetrisk nødsituation. I særdeleshed, dette gælder for en singleton breech fødsel overvåget uden for hospitalsindstillingen eller på hospitaler med begrænsede faciliteter og mangel på kompetent personale 1. Desuden placerer den uventede breech-præsentation på arbejdsmarkedet sundhedspersonale i et klinisk dilemma, især når denne diagnose stilles i anden fase af arbejdet. Normalt, anbefalingen er at give fuld og upartisk information om risici og fordele ved de relevante behandlingsmuligheder for en singleton bundstykket præsentation på sigt 2. I den vestlige verden inkluderer sådanne muligheder ekstern cephalisk version (ECV) omkring 36 uger og planlagt kejsersnit samt muligheden for at afvise ECV og fortsætte med en planlagt vaginal breech fødsel 3, 4. Arbejdsstadiet hæmmer imidlertid den afbalancerede rådgivning af kvinder med en uventet breech‐præsentation på grund af tidsbegrænsninger og den akavede arbejdssituation, der forhindrer omhyggelig beslutningstagning. Desuden er behandlingsmuligheder begrænset under arbejdet. Typisk skyndes den ellers lavrisikokvinde med en uventet breech-præsentation til hospitalet, hvor specialpleje er tilgængelig.

i denne artikel beskriver vi en kvinde med en uventet ærlig breech-præsentation på sigt diagnosticeret derhjemme af den deltagende uafhængige jordemoder. På diagnosetidspunktet havde parturienten fuld dilatation. Parret blev straks informeret om disse fund. Muligheden for nødhenvisning blev afvist af den kommende mor, fordi hun følte, at babyen skulle komme et øjeblik. Intuitivt tog jordemor en modig beslutning: hun besluttede at fortsætte med vaginal breech fødsel på alle fire. Faktisk, forvaltningen af vaginal breech fødsel på sigt på All‐fours manøvre viste sig at være en enkel, sikker, og effektiv strategi for kvinden beskrevet i denne sag rapport. Breech præsentation på sigt forekommer i omkring 3-4% af gravide kvinder 5, 6, 7. Det anslås, at 8% til 35% forbliver uopdaget indtil arbejdskraft 8, 9. Fra litteraturen til dato kunne vi kun identificere en case‐control‐undersøgelse om effektiviteten af all-fours-positionen til vaginal breech fødsel 10. Denne undersøgelse viste, at vaginal breech fødsel i all‐fours position blev opnået spontant i 70,7% (n = 29/41). Hos otte kvinder (19,5%) blev assisterende manøvrer anset for nødvendige. Hos fire kvinder (9, 8%) måtte knæ‐albue-positionen opgives; disse kvinder fødte i liggende stilling ved hjælp af de klassiske leveringsteknikker. Alvorlig perineal skade blev rapporteret sjældnere hos kvinder, der fødte på alle fire (14.6%) sammenlignet med den matchede kontrolgruppe af kvinder, der fødte i litotomiposition (58,5%). Spædbørn havde dog en lavere navlestrengs pH (pH på 7,19; 95% konfidensinterval (CI): 7,16–7,22) sammenlignet med de matchede kontroller (pH på 7,24; 95% CI: 7,21–7,27). Dette er tegn på øget prænatal hypoksisk stress, omend klinisk irrelevant 10.

fra undersøgelser blandt kvinder, hvis levering er kompliceret af skulderdystocia, er der betydelige videnskabelige beviser for, at all‐fours manøvren er effektiv til frigivelse af føtale skuldre 11.

for at imødekomme den behandlende kliniker føder kvinder, der har en breech-præsentation på sigt, typisk i litotomipositionen. Kvinden, der er beskrevet i denne artikel, vedtog den fysiologisk fordelagtige knæ‐albue-position for sin egen komfort, mens hun endnu ikke var opmærksom på fosterbuksepræsentationen. Faktisk kræver det ikke meget at rulle over til knæ‐albue-positionen under fødslen, som det fremgår af personlig observation af kvinder, hvis fødsel er kompliceret af skulderdystocia.

styring af vaginal breech fødsel i all‐fours position ligner Bracht manøvre, som bruges i mange vestlige lande til spontan vaginal breech fødsel i liggende eller litotomi position 10, 12. Med all‐fours position får føtallegemet spontant ned gennem bækkenet, det vil sige uden nogen (eksogen) fysisk kraft fra den behandlende kliniker eller jordemoder (Fig (Figs1,1, ,2,2, ,3,3, ,4).4). Fremdrivende kræfter omfatter livmoderkontraktioner sammen med moderens aktive skubbe og tyngdekraft. På det anatomiske niveau af den nedre kant af føtale scapulae falder et eller begge føtale ben, mens navlestrengen bliver tydeligt synlig (Fig. (Fig.5).5). På dette stadium påføres begge hænder på den behandlende sundhedsperson forsigtigt på fosterstammen og de knæforlængede ben (Fig. (Fig.6).6). I modsætning til Bracht‐manøvren, hvor fosterkroppen derefter aktivt roteres over moderens symfyse, forekommer den nedadgående og forreste rotation af fosterkroppen ofte spontant blandt kvinder i All-fours position på grund af tyngdeloven. Ligesom Bracht-teknikken er det rimeligt at antage, at All‐fours-positionen er fysiologisk bedre end den klassiske “assisterede breech” – fødsel i litotomipositionen, da den er forbundet med minimal manipulation af spædbarnet 10, 12, 13. Desuden blev det fra magnetisk resonansbilleddannelse pelvimetri blandt gravide og ikke‐gravide kvinder vist, at knæ-albue-positionen signifikant øger de benede bækkendiametre. 14.

efter offentliggørelsen af udtrykket bundstykket forsøg 5, verdensomspændende kejsersnit satser for føtal bundstykket præsentation er steget dramatisk 1, 6, 15, 16 som det blev vist, at planlagt kejsersnit blandt kvinder med bundstykket præsentation på sigt er forbundet med bedre perinatal resultat sammenlignet med planlagt vaginal fødsel 4. Imidlertid resulterede de øgede satser på kejsersnit i højere mødredødelighed og sygelighed med potentielle farer for efterfølgende graviditeter 1, 17. Da den absolutte risiko for planlagt vaginal fødsel er lav, og kejsersnit ikke er uden mødres sundhedsfarer, individualiseret beslutningstagning på leveringsruten er en fornuftig og realistisk tilgang til rådgivning af udvalgte kvinder med føtal bundstykket præsentation på sigt 3, 7, 18, 19, 20. Gravide kvinder med en singleton breech-præsentation på sigt skal informeres fuldt ud om den usædvanlige fosterposition, de tilknyttede intrapartumrisici og de obstetriske ledelsesmuligheder, såsom ekstern cephalisk version 3 og leveringsvej 4, 6, 21. Bortset fra moderens præference for “naturlig” børnefødsel 11 vil vaginal fødsel imidlertid være uundgåelig under visse omstændigheder, som det fremgår af vores sagsrapport. Under sådanne omstændigheder kan kvinden ikke engang have et valg eller ikke har tid til at træffe en velafbalanceret beslutning om leveringsmåden 7. Flere undersøgelser har vist, at manglende diagnosticering af en breech‐præsentation før begyndelsen af arbejdskraft var forbundet med en lavere sandsynlighed for kejsersnit sammenlignet med kvinder, hvor breech-præsentation blev diagnosticeret rettidigt, mens dette ikke havde nogen negativ effekt på kortvarigt nyfødt resultat 7, 22. Desuden er der mangel på afgørende bevis for, at en kejsersnit vil forbedre resultatet af spædbarnet, når moderen er i aktiv arbejdskraft 7, 22. Faktisk er diagnose af en breech-præsentation for første gang under fødslen ikke en kontraindikation for vaginal fødsel 6, 7. Det er fortsat vigtigt, at klinikere og jordemødre er forberedt på vaginal breech fødsler. Forudsætninger for effektiv styring af vaginal breech fødsel inkluderer det kliniske fund af en gennemsnitlig størrelse baby (defineret som et føtalvægtsestimat mellem 2500 og 4000 g 18), moderligt samarbejde og den rette tankegang hos den behandlende kliniker eller jordemoder. Faktisk er styring af en vaginal breech fødsel en færdighed; dens sikkerhed er afhængig af kompetencen hos den behandlende sundhedsperson 23. Intrapartum-ledsageren skal også være sammensat og have tilstrækkelig tillid og mod til at håndtere vaginal breech fødsel. Af denne grund anbefales regelmæssige praktiske træningssessioner med scenarieundervisning, videoer og/eller billedbaserede forelæsninger, som præsenteret i denne artikel, for sundhedspersonale at være bekendt med de forskellige manøvrer til vaginal breech fødsel 6, 7, 18, 24, 25. Da vaginal breech fødsel forbliver en sikker mulighed hos udvalgte kvinder, 6, 15 yderligere forskning i fordele og ulemper ved All‐fours manøvre til vaginal breech fødsel er nødvendig. Desuden er mere forskning berettiget til at bestemme den optimale metode til antenatal vurdering af fosterstilling på sigt 26.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.