Sztuka porodu pochwy na czworakach | Regatta

34‐letnia zdrowa kobieta, pani B., jest w 38 + 5 tygodniu ciąży z drugim dzieckiem, gdy budzi się o piątej rano. Jej nieregularne skurcze są stopniowe. Jej historia położnicza i ciąża indeksu są bez zmian. Pani B. zamierza urodzić w szpitalu. O 7.10 postanawia zadzwonić do położnej społecznej (vB‐s), która przybywa do domu pary piętnaście minut później. Zauważa, że pani B. jest spokojna i opanowana. Aby złagodzić bóle porodowe, pani B. instynktownie przyjmuje pozycję kolano-łokieć. O 7.40 rano, gdy dochodzi do samoistnego pęknięcia błon, odnotowuje się zabarwiony smołą płyn owodniowy. Jednocześnie pani B. odczuwa niepohamowaną potrzebę przeć. Z tego powodu położna przeprowadza pierwsze badanie pochwy. Diagnozuje nieoczekiwaną, szczerą prezentację pośladków i pełne dylatacje. Stan płodu jest w porządku, jak oceniono przez okresowe osłuchiwanie płodu. Para jest informowana o tych odkryciach i potencjalnych konsekwencjach położniczych. Pojawia się możliwość porodu w szpitalu. Pani B. jednak odmawia awaryjnego transportu do szpitala, ponieważ czuje, że jej dziecko jest poród lada chwila. Mając świadomość położenia kolana i łokcia pani B., położna podejmuje natychmiastową decyzję. Zgodnie z życzeniem pary, postanawia przystąpić do porodu pochwy w pozycji czworokąta (rys. (Rys.1), 1), rezygnując tym samym z idei awaryjnego transportu do szpitala. Pani B. Zaleca się naciskać podczas skurczów macicy. Obserwuje się dobry postęp: pośladki, uda i tułów płodu przechodzą delikatnie przez kanał rodny (rys. (Rys.2).2). Stan płodu pozostaje w porządku, co ocenia się przez okresowe osłuchiwanie. Krocze nie jest przeciążone (rys. (Rys.3).3). Obie nogi wystają prosto przed tułowiem płodu (rys. (Rys.4).4). Bez manipulacji rodzą się obie nogi (Figi (Figi 44 i and5).5). Na tym etapie położna umieszcza obie ręce wokół tułowia i kończyn dolnych niemowlęcia. Z delikatną przyczepnością przednią i w dół (Figi (Figi 66 i and7) 7), a następnie zmodyfikowanym manewrem Mauriceau w celu dostosowania zgięcia głowy po przyjściu, niemowlę rodzi się o 8.04 am w doskonałym stanie (Figi (Figi 88 i and99).

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g001jpg

7.45. Przyszła matka na czworakach rozmawia z mężem, podczas gdy położna (vB‐s) spokojnie czeka na dalsze wydarzenia.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g002jpg

biodra stopniowo opadają z kością krzyżową w pozycji przedniej.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g003

dolna część ciała w pozycji odwłoka stopniowo rozszerza krocze. Matka jest zachęcana do dalszego pchania.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g004jpg

Na tym etapie porodu ręce uczestniczącej położnej nie dotykają dolnej części ciała dziecka.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g005jpg

lewa noga dziecka rodzi się samoistnie, natomiast prawa noga pozostaje w zgięciu, z wyprostowaniem w kolanie. Przewód jest wyraźnie widoczny.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g006jpg

położna uczestnicząca przykłada obie ręce do tułowia i obu nóg dziecka, podczas gdy matka jest zachęcana do pchania.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g007jpg

po samoistnym zwolnieniu obu ramion położna delikatnie opada w kierunku przednim i w dół, a następnie opada, aż głowa stanie się widoczna.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g008jpg

8.04. Dziecko się rodzi.

plik zewnętrzny, który zawiera zdjęcie, ilustrację itp. Nazwa obiektu to CCR3-5-182-g009jpg

nieoczekiwana prezentacja pośladków płodowych kobiety w aktywnym porodzie to trudna sytuacja położnicza. W szczególności dotyczy to porodu z pojedynczym pośladkiem nadzorowanego poza szpitalem lub w szpitalach o ograniczonej infrastrukturze i braku kompetentnego personelu 1. Ponadto nieoczekiwana prezentacja pośladków w pracy stawia pracowników służby zdrowia w dylemacie klinicznym, zwłaszcza gdy diagnoza ta jest stawiana podczas drugiego etapu porodu. Zwykle zaleca się dostarczenie pełnych i bezstronnych informacji o ryzyku i korzyściach płynących z odpowiednich opcji leczenia dla pojedynczej prezentacji pośladków w term 2. W świecie zachodnim takie opcje obejmują zewnętrzną wersję głowową (ECV) około 36 tygodni i planowane cięcie cesarskie, a także opcję spadku ECV i kontynuowania planowanego porodu z pochwy 3, 4. Etap pracy, jednak utrudnia zrównoważone doradztwo kobiet z nieoczekiwanym prezentacji pośladków ze względu na ograniczenia czasowe i niezręcznej sytuacji pracy, która uniemożliwia staranne podejmowanie decyzji. Ponadto, możliwości leczenia są ograniczone podczas porodu. Zazwyczaj kobieta o niskim ryzyku z nieoczekiwaną prezentacją pośladków jest pośpieszana do szpitala,gdzie dostępna jest specjalistyczna opieka.

w tym artykule opisujemy kobietę z nieoczekiwanym frank breech prezentacji na termin zdiagnozowany w domu przez uczestniczącej niezależnej położnej wspólnoty. W momencie rozpoznania poród miał pełne rozszerzenie. Para została natychmiast poinformowana o tych ustaleniach. Możliwość skierowania doraźnego została odrzucona przez przyszłą matkę, ponieważ uważała, że dziecko jest poród w każdej chwili. Intuicyjnie położna podjęła odważną decyzję: postanowiła przystąpić do porodu na czworakach. W rzeczywistości zarządzanie porodem pośladków pochwy w czasie manewru na czworakach okazało się prostą, bezpieczną i skuteczną strategią dla kobiety opisanej w tym raporcie przypadku. Prezentacja pośladków w terminie występuje u około 3-4% kobiet w ciąży 5, 6, 7. Szacuje się, że 8% do 35% pozostaje niewykryte aż do porodu 8, 9. Z dotychczasowej literatury można było zidentyfikować tylko jedno badanie kontrolne dotyczące skuteczności pozycji na czworakach w przypadku porodu z pośladków pochwy 10. Badanie to wykazało, że poród pośladków pochwy w pozycji czwórki nastąpił samoistnie u 70,7% (n = 29/41). U ośmiu kobiet (19,5%) manewry wspomagające uznano za konieczne. U czterech kobiet (9,8%) należało zrezygnować z pozycji kolano‐łokieć; kobiety te rodziły w pozycji leżącej za pomocą klasycznych technik porodu. U kobiet, które urodziły na czworakach (14.6%) w porównaniu z dopasowaną grupą kontrolną kobiet, które urodziły w pozycji litotomii (58,5%). Jednakże u niemowląt stwierdzono niższe pH pępowiny (pH 7,19; 95% przedział ufności (CI): 7,16–7,22) w porównaniu z dopasowanymi grupami kontrolnymi (pH 7,24; 95% CI: 7,21–7,27). Wskazuje to na zwiększony prenatalny stres niedotlenienia, choć klinicznie nieistotny 10.

z badań wśród kobiet, których poród jest skomplikowany przez dystocję barku, istnieją znaczne dowody naukowe, że manewr all‐fours jest skuteczny w uwalnianiu ramion płodu 11.

aby pomieścić lekarza prowadzącego, kobiety, które mają prezentację pośladkową w terminie, zazwyczaj rodzą w pozycji litotomii. Kobieta opisana w tym artykule przyjęła fizjologicznie korzystną pozycję kolano-łokieć dla własnego komfortu, podczas gdy nie była jeszcze świadoma prezentacji pośladków płodu. W rzeczywistości nie trzeba wiele wysiłku, aby przewrócić się do pozycji kolano‐łokieć podczas porodu, o czym świadczy osobista obserwacja kobiet, których narodziny komplikuje dystocja barkowa.

Zarządzanie porodem pośladków pochwy w pozycji czworobocznej przypomina manewr Bracht, który jest używany w wielu krajach zachodnich do spontanicznego porodu pośladków pochwy w pozycji leżącej lub litotomii 10, 12. W pozycji na czworakach ciało płodu może samoistnie zejść przez miednicę, to znaczy bez jakiejkolwiek (egzogennej) siły fizycznej ze strony lekarza prowadzącego lub położnej (Fig.,1, ,2,2, ,3,3, ,4).4). Siły napędowe obejmują skurcze macicy, wraz z aktywnym pchaniem matki i grawitacją. Na poziomie anatomicznym dolnej krawędzi łopatki płodu jedna lub obie nogi płodu opadają, podczas gdy pępowina staje się wyraźnie widoczna (rys. (Rys.5).5). Na tym etapie obie ręce lekarza prowadzącego są delikatnie nakładane na tułów płodu i nogi wyciągnięte do kolan (rys. (Rys.6).6). W przeciwieństwie do manewru Bracht, w którym ciało płodu jest następnie aktywnie obracane nad spojeniem matki, rotacja w dół i przednia ciała płodu często występuje spontanicznie wśród kobiet w pozycji na czworakach z powodu praw grawitacji. Podobnie jak w technice Brachta, rozsądne jest założenie, że pozycja czworokąta jest fizjologicznie lepsza od klasycznego “wspomaganego” porodu w pozycji litotomii, ponieważ wiąże się z minimalną manipulacją niemowlęciem 10, 12, 13. Ponadto na podstawie badania metodą rezonansu magnetycznego u kobiet ciężarnych i nie ciężarnych wykazano, że pozycja kolano‐łokieć znacznie zwiększa średnicę kości miednicy. 14.

Po opublikowaniu 5.badania dotyczącego cięcia pośladkowego na całym świecie wskaźniki cięcia cesarskiego dla prezentacji pośladków płodu dramatycznie wzrosły o 1, 6, 15, 16, ponieważ wykazano, że planowane cięcie cesarskie u kobiet z prezentacją pośladków w terminie wiąże się z lepszym wynikiem okołoporodowym w porównaniu z planowanym porodem pochwy 4. Jednakże zwiększenie częstości cięcia cesarskiego spowodowało zwiększenie śmiertelności i zachorowalności matek z potencjalnym zagrożeniem dla kolejnych ciąż 1, 17. Ponieważ bezwzględne ryzyko planowanego porodu pochwy jest niskie, a cięcie cesarskie nie jest pozbawione zagrożeń dla zdrowia matki, zindywidualizowane podejmowanie decyzji na drodze porodu jest rozsądnym i realistycznym podejściem w doradzaniu wybranym kobietom z prezentacją pośladków płodowych w terminie 3, 7, 18, 19, 20. Kobiety w ciąży z pojedynczym pośladkiem powinny być w pełni poinformowane o nietypowej pozycji płodu, związanym z tym ryzyku wewnątrzporodowym i opcjach zarządzania położnictwem, takich jak zewnętrzna wersja głowowa 3 i droga porodu 4, 6, 21. Jednak, oprócz preferencji matki dla “naturalnego” urodzenia dziecka 11, poród pochwy będzie nieuniknione w pewnych okolicznościach, jak wykazano w naszym opisie przypadku. W takich okolicznościach kobieta może nawet nie mieć wyboru lub nie ma czasu na podjęcie wyważonej decyzji o sposobie dostawy 7. Kilka badań wykazało, że niepowodzenie w zdiagnozowaniu prezentacji zamka przed początkiem porodu było związane z mniejszym prawdopodobieństwem cięcia cesarskiego w porównaniu do kobiet, u których prezentacja zamka była diagnozowana w odpowiednim czasie, podczas gdy nie miało to negatywnego wpływu na krótkotrwały wynik noworodka 7, 22. Co więcej, brak jest rozstrzygających dowodów na to, że cesarskie cięcie poprawi wynik niemowlęcia, gdy matka jest w aktywnym porodzie 7, 22. W rzeczywistości diagnoza prezentacji pośladkowej po raz pierwszy podczas porodu nie jest przeciwwskazaniem do porodu pochwy 6, 7. Ważne jest, aby klinicyści i położne były przygotowane do porodu z pośladków dopochwowych. Warunkiem skutecznego zarządzania porodem z pośladków dopochwowych jest stwierdzenie kliniczne średniej wielkości dziecka (zdefiniowane jako oszacowanie masy płodu między 2500 a 4000 g 18), współpraca ze strony matki oraz właściwe nastawienie lekarza prowadzącego lub położnej. W rzeczywistości zarządzanie porodem z pośladków pochwy jest umiejętnością; jej bezpieczeństwo zależy od kompetencji lekarza prowadzącego 23. Intrapoart attendant powinien być również skomponowany i mieć wystarczającą pewność siebie i odwagę, aby poradzić sobie z porodem pochwy. Z tego powodu regularne praktyczne sesje szkoleniowe z nauczaniem scenariuszy, filmami i / lub wykładami opartymi na obrazie, takie jak przedstawione w tym artykule, są zalecane dla pracowników służby zdrowia, aby zapoznali się z różnymi manewrami na poród pośladkowy pochwy 6, 7, 18, 24, 25. Ponieważ poród pośladków pochwy pozostaje bezpieczną opcją u wybranych kobiet, potrzebne są dalsze badania nad zaletami i wadami manewru all‐fours do porodu z pośladków pochwy. Ponadto konieczne są dalsze badania w celu określenia optymalnej metody oceny przedporodowej pozycji płodu w semestrze 26.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.