Albinizm: co możesz zrobić dla swoich pacjentów

albinizm skórny opisuje heterogenną i fenotypowo zmienną grupę genetycznych disor-derów. Pacjenci z OCA mają różny stopień hipopigmentacji oczu, skóry i włosów z towarzyszącym niedorozwojem siatkówki i dróg widzenia.1 u niektórych pacjentów, tylko oczy są dotknięte, i jest to określane jako albinizm oka. Osoby, które mają tylko skórę, włosy i hipopigmentację tęczówki, ale mają normalne widzenie i nie mają innego zajęcia oka, są opisywane jako “albinoidy.”Podczas gdy obraz białych włosów i przezroczystej skóry może po raz pierwszy przyjść do głowy, gdy myśli o albinizmie, cechą charakterystyczną zaburzenia jest w rzeczywistości niedorozwój ścieżki wzrokowej, który występuje wtórnie do nieprawidłowej produkcji melaniny.
rozpoznanie i prezentacja
OCA jest najczęściej diagnozowana klinicznie na podstawie cech hipopigmentacji oka (tęczówki i siatkówki), skóry i włosów, w połączeniu ze zmniejszoną ostrością wzroku. Dodatkowe objawy oczne obejmują oczopląs; wady transilluminacji tęczówki; hiopoplazja foveal; anomalne unaczynienie siatkówki; anomalne nerwy wzrokowe; i zaburzenia nerwu wzrokowego. Jedna lub dwie z tych cech może być nieobecny, ale zmniejszenie ostrości wzroku jest prawie zawsze cechą tego stanu. Ważne jest, aby pamiętać, że nie wszystkie dzieci z OCA będą miały śnieżnobiałe włosy i półprzezroczyste tęczówki, które mogą najpierw przyjść na myśl; istnieje szereg jasnych blond lub brązowych włosów, a kolor oczu może być niebieski, brązowy lub piwny (patrz rysunek 1). Dlatego albinizm należy rozważyć w różnicowaniu każdego dziecka, które ma przewlekły oczopląs i jasną cerę.
oczopląs jest prawie zawsze obecny,3 i jest często najbardziej uciążliwą i zauważalną cechą dla rodziców dzieci z OCA. Oczopląs zwykle rozwija się w ciągu kilku tygodni po urodzeniu. Zaczyna się jako oczopląs wahadłowy o dużej amplitudzie i niskiej częstotliwości, który rodzice czasami interpretują jako niezdolność do utrwalenia się na przedmiotach.Oczopląs często z czasem znika, a w dzieciństwie może nawet zniknąć.1 stres, zmęczenie, choroby i okluzji monokularowej wszystko pogarsza oczopląs. Dzieci mogą przyjąć kiwanie głową i anomalne pozycje głowy w celu znalezienia punktu zerowego, w którym oczopląs jest zmniejszony. Ostrość wzroku poprawia się bezpośrednio przy zmniejszonym oczopląsie. Lekarze powinni zawsze zwracać uwagę na ostrość widzenia obuocznego pacjenta (z preferowaną pozycją głowy), ponieważ jest to prawdopodobnie znacznie lepsze niż ostrość widzenia jednookularowego i lepiej odzwierciedla funkcje widzenia pacjenta.

Rysunek 1. Młoda dziewczyna z albinizmem naskórkowym. (©2014 American Academy of Ophthalmology.)

wady prześwietlenia tęczówki (TIDs) są kolejnym częstym objawem OCA i mogą pomóc w postawieniu wstępnej diagnozy. Ocena pływów jest najbardziej skuteczna w lampie szczelinowej z krótką wiązką rzutowaną bezpośrednio przez nierozcieńczoną źrenicę. Jeśli dziecko nie współpracuje, za pomocą bezpośredniego oftalmoskopu w ciemnym pokoju, podczas gdy rodzice trzymają dziecko działa również dobrze.
hipoplazja plamki żółtej jest najważniejszą przyczyną obniżonej ostrości wzroku w albinizmie. Jest to często widoczne na badaniu dna oka (patrz rysunek 2). Optyczna tomografia koherencyjna z domeną spektralną jest znacznie szybsza niż OCT z domeną czasową i może wykazywać hipoplazję i brak dołka jajowatego lub “fovea plana”, co jest charakterystyczne dla OCA, nawet w obecności oczopląsu.Inne szczegóły wykazane przez SD-OCT obejmują utrzymywanie się nieprawidłowego, odblaskowego pasma warstwy włókien nerwowych; utrzymywanie się wielu wewnętrznych warstw siatkówki; utratę normalnej zagęszczonej warstwy nerwu fotoreceptorowego; i zwiększony współczynnik odbicia naczyniówki z powodu zmniejszonej pigmentacji.Wykazano, że hipopigmentacja RPE koreluje z hipoplazją plamki żółtej.3,10
w przypadku znacznej hipoplazji płata, unaczynienie tylnego bieguna staje się bardziej anomalne, a naczynia mogą być widoczne w pobliżu lub przez obszar, w którym powinna być płata. Poza hipopigmentacją i hipoplazją jajowodów, istnieje również zmniejszona liczba fotoreceptorów-mniej pręcików w plamce żółtej i mniej stożków w okolicy jajowodów.
kontynuując posteriorly w szlaku wzrokowym, pacjenci z OCA mają również anomalne nerwy wzrokowe i zaburzenia chi-asm, a pierwotna kora wzrokowa wykazuje zaburzenia neuronów dwuocznych.
najlepiej skorygowana ostrość wzroku jest bardzo zróżnicowana u osób z OCA. Większość badań donosi, że zakres od 20/30 do 20/400 ze średnią 20/80, 6 BCVA zależy w dużej mierze od genotypu i fenotypu danej osoby, a także od opieki wzroku, którą pacjent otrzymuje przez całe życie. Jakość obrazu siatkówki pacjenta jest degradowana przez błąd refrakcji (pacjenci z albinizmem są bardzo rzadko emmetropijni), rozpraszanie światła z pływów i oczopląs, podczas gdy zdolność rozdzielcza siatkówki jest ograniczona przez hipoplazję foveal.1 dzieci z OCA borykają się ze znacznymi przeszkodami ocznymi i optycznymi, podczas gdy ich ścieżki wzrokowe nadal się rozwijają, a zatem często rozwijają niedowidzenie. Ortotropia jest rzadkością w albinizmie-często są ezotropowe lub egzotropowe, a ich anomalna anatomia szlaku wzrokowego wyklucza rozwój stereoakustyki wysokiej klasy.3

Patofizjologia
mechanizmem choroby jest niedobór produkcji melaniny. Może to być spowodowane wadliwym melanosomem (organelle w melanocytach, które wytwarzają melaninę) dojrzewanie, nieprawidłowością funkcji enzymu melanosomu lub zmniejszeniem liczby lub dystrybucji melanocytów w tkance.1 w przeszłości albinizm był scharakteryzowany jako tyrozynazo-ujemny lub tyrozynazo-dodatni; jednak produkcja tyrozyny może być tylko częściowo zaburzona, a istnieją inne enzymy w szlaku, które mogą być naruszone.
genetyka
genetyka pigmentacji jest złożona. Ponad 100 genów bierze udział w pigmentacji włosów, skóry i oczu. Geny te nie są wyrażane jako proste cechy Mendla, ale raczej wiele genów jest dziedziczonych i oddziałuje ze sobą, a ta złożona interakcja generuje duży zakres i różnorodność ekspresji fenotypowej. Fenotyp albinizmu wynika z defektu w jednym lub więcej z 13 genów, które determinują funkcję melanocytów. Geny te są dziedziczone najczęściej w sposób autosomalny recesywny, taki jak gen tyrozynazy na chromosomie 11, Gen białka P na chromosomie 15, Gen białka związanego z tyrozyną (TRP1) na chromosomie 11 i gen białka transportowego assosciated (MATP). Ale najczęstszą formą, stanowiącą 10 procent przypadków albinizmu, jest gen GPR143 związany z X.3 Wszystkie genotypy prowadzą do nieprawidłowego rozszczepiania włókien nerwu wzrokowego podczas embriogenezy i niedorozwoju siatkówki neurosensorycznej, wraz z różną pigmentacją włosów, skóry i tęczówek. Dotyczy to wszystkich ras i płci.
zespoły towarzyszące
zespół Hermansky ‘ ego-Pudlaka (HPS) jest rzadką chorobą na świecie, ale występuje znacznie częściej w północno-zachodnich i centralnych regionach Portoryko, z częstością 1:1,800. Występuje również częściej w Szwajcarii.Ważne jest, aby być świadomym tego stanu, który jest związany z potencjalnie zagrażającą życiu skazą krwotoczną spowodowaną niedoborem puli płytek krwi. Oprócz defektów agregacji płytek krwi, niektóre genotypy HPS są również predysponowane do śródmiąższowej choroby płuc, ziarniniakowego zapalenia jelita grubego i (lub) neutropenii. Pacjenci z HPS często mają ostrość widzenia mniejszą niż 20/200, 2
wszyscy pacjenci z fenotypem OCA, którzy zgłaszają jakiekolwiek portorykańskie lub Szwajcarskie pochodzenie, powinni być formalnie oceniani pod kątem HPS przez lekarza pierwszego kontaktu lub hematologa. Badania na czas krwawienia i agregacji płytek krwi uważa się za niewiarygodne, a istnieje niewiele dostępnych na rynku testów genetycznych.2 w biopsji skóry obserwuje się nienormalnie duże melanosomy, zwane makromelanosomami.3 HPS podejrzewa się u małych chłopców z feynotypem OCA, którzy mają powikłania krwotoczne po obrzezaniu lub u małych dzieci z nadmiernym zasinieniem.2 istnieje dziewięć genotypowych wariantów HPS, które mają różne fenotypy. Obecnie komercyjne testy laboratoryjne są dostępne tylko dla genotypów HPS-1 i HPS-3.

zespół Chediaka-Higashiego (CHS) jest stanem fenotypu OCA z towarzyszącą neutropenią, dysfunkcją komórek zabójcy naturalnego i częstymi infekcjami bakteryjnymi.2 CHS może być również związane z dystrofią siatkówki.1 rozpoznanie CHS w obecności olbrzymich granulek w neutrofilach i innych leukocytach. Zespół Griscelli ‘ ego jest fenotypowo podobny do CHS, ale brakuje mu olbrzymich granulek.
głuchota może być również związana z albinizmem ze względu na wpływ pigmentacji w rozwoju prążka unaczynionego ucha.3
Zarządzanie
obecnie nie ma lekarstwa na albinizm skórny, ale istnieje szereg środków, które można podjąć, aby poprawić funkcje wzrokowe pacjenta i edukować go na temat znaczenia ochrony przed uszkodzeniami słonecznymi.
przede wszystkim klinicyści muszą dążyć do maksymalizacji korekcji każdego błędu refrakcji. Może to być trudne w przypadku związanego oczopląsu, ale ważne jest, aby wykonać ostrożną retinoskopię u młodych pacjentów. Zalecana jest pełna korekcja krótkowzroczności i astygmatyzmu oraz nadwzroczności większej niż 2 dioptrii. Używanie przyciemnionych soczewek w celu złagodzenia światłowstręt jest pomocne u niektórych pacjentów. Nie wykazano, aby filtry kolorów obiektywnie poprawiały wydajność odczytu; jednak odnotowano znaczną subiektywną poprawę. Poprawa ta może być efektem placebo, ale może być również spowodowana filtrami kolorów poprawiającymi astenopię i nadwrażliwość na światło poprzez zmniejszoną aberrację chromatyczną i kontrast.7
monitorowanie zeza i anomalnego pozycjonowania głowy jest ważne. Procedura Kestenbauma-Andersona może być wykorzystana, jeśli istnieje znaczny skręt głowy. Procedura ta obejmuje duże recesje i resekcje wszystkich mięśni poziomych, a rodzice powinni być ostrzegani o potencjalnych kolejnych skrętów głowy i zeza po zabiegu. Richard W. Hertle, MD, i współpracownicy stwierdzili, że pozioma tenotomia mięśni jest skuteczna w tłumieniu oczopląsu i poprawie ostrości wzroku.5 ponadto wykazano, że badania jakości życia pacjentów odzwierciedlają tę poprawę; jednak siła ich badania była dość niska (N = 5 u pacjentów z albinizmem).Należy również ostrzec rodziców, że poprawa widzenia będzie prawdopodobnie ograniczona stopniem hipoplazji siatkówki.3

Rysunek 2. Wady transilluminacji tęczówki widoczne z retroillumination w albinizmie. (©2014 American Academy of Ophthalmology.)

jak wcześniej wspomniano, dzieci z albinizmem mają zwiększoną częstość występowania niedowidzenia i zeza i powinny być ściśle monitorowane pod kątem tych stanów. Badania przesiewowe zaleca się co sześć miesięcy w pierwszym roku życia i co roku.3 lekarze powinni rozpocząć wczesne leczenie niedowidzenia z łataniem lub penalizacją atropiny (w zależności od błędu refrakcji).

Ochrona skóry i oczu ma ogromne znaczenie. Osoby z hipopigmentacją są narażone na zwiększone ryzyko oparzeń słonecznych, fotostarzenia i rogowacenia słonecznego, a także nowotworów skóry: raka płaskonabłonkowego; raka podstawnokomórkowego; i czerniaka.2 rodzice powinni unikać ekspozycji na słońce w godzinach szczytu; nosić kapelusze z szerokim rondem i okulary ochronne UVA/UVB; i stosować krem z co najmniej 30 filtrami SPF na całą skórę narażoną na słońce, przez cały czas. Poziom witaminy D powinien być monitorowany, ponieważ niedobór może spowodować wtórne do niezbędnego unikania słońca.
Dzieci z albinizmem nie mają opóźnień poznawczych i na ogół mają normalny do ponadnormalnego intelli-Gene. Często osiągają wysokie wyniki w szkole. Jeśli chodzi o rozwój umiejętności motorycznych niemowląt i małych dzieci, są one zazwyczaj w normalnym zakresie lub kilka miesięcy za ich normalnie widzącymi odpowiednikami. Mają jednak trudności z utrwaleniem podczas czytania.8 relacje mogą być trudne podczas rozwoju, ponieważ mogą wyglądać bardzo inaczej niż ich koledzy ze szkoły, a ich upośledzenie wzroku może prowadzić do zbyt bliskiego zbliżenia się do ludzi, co może być postrzegane jako inwazja przestrzeni osobistej.1
zgodnie z mandatem Amerykańskiej Ustawy o niepełnosprawności, należy opracować indywidualny Plan edukacji dla każdego dziecka w wieku szkolnym z OCA i co roku ponownie oceniać.1 ponadto klinicyści powinni rozważyć skierowanie do osób o słabym widzeniu w celu oceny zapotrzebowania na lupy (widzenie w pobliżu), teleskopy ręczne (widzenie na odległość), prowadnice do pisania, telewizory z obwodami zamkniętymi i inne urządzenia, takie jak bioptaty. Bioptaty to okulary z zamontowanymi na stałe w nich teleskopami i mogą być używane przez niektórych pacjentów słabowidzących do prowadzenia pojazdów.1
badania genetyczne / terapia genowa
badania genetyczne mogą pomóc rodzicom zrozumieć podstawy i ryzyko nawrotu OCA u przyszłych dzieci. Testy te mogą być dość kosztowne i powinny być wyjaśnione przez doradcę genetycznego lub genetyka okulistycznego, który jest dobrze przygotowany do interpretacji wyników, przy jednoczesnym uwzględnieniu fałszywych negatywów i fałszywych pozytywów.4
terapia genowa była skuteczna w modelach mysich. Dorosłe myszy, które nie mają aktywności tyrozynazy, mają związane z tym nieprawidłowości czynnościowe siatkówki i utratę fotoreceptorów. Podanie wewnątrzgałkowe wektora wirusowego kodującego ludzki gen tyrozyny, związanego z Adenem, spowodowało odwrócenie anomalii siatkówki. Może to być zapowiedź bardzo ekscytujących i obiecujących przyszłych zabiegów. Na razie musimy dążyć do wspierania naszych pacjentów i ich rodzin tradycyjną opieką okulistyczną i nowymi urządzeniami niedowidzącymi. Recenzja
Dr DiMiceli jest pediatrycznym okulistą uczęszczającym do SUNY Downstate Medical Center w Brooklynie, N. Y.
1. Taylor D, Hoyt CS. Okulistyka dziecięca i zeza.wydanie trzecie. Edinburgh: Elsevier-Saunders 2005.
2. Seward Jr S. Hermansky-Pudlak Syndrome: Opieka Zdrowotna Przez Całe Życie. Pediatria 2013;132:153-160.
3. Levin a, Stroh E. albinizm dla zapracowanego klinicysty. J AAPOS 2011;15: 59-66.
4. Kutzbach B, Merrill K, Hogue K, Downes S. Ocena specyficznej jakości życia w albinizmie. J AAPOS 2009;13: 191-195.
5. Hertle R, Yang D, Shatnawi R. efekty operacji mięśni pozaocznych u 15 pacjentów z albinizmem okulocutano-ous (OCA) i dziecięcym zespołem oczopląsu (ins). Am J Ophthalmol 2004:138: 978-87.
6. Cronin T, Hertle R, Ishikawa H, Schuman J. Spectral domain optical coherence tomography for detection of foveal morphology in patients with nystagmus. J AAPOS 2009;13 (6): 563-566.
7. Barot N, McLean R, Gottlob I. Wpływ kolorowych nakładek na wydajność czytania w infantylnym nys-tagmus. Ophthalmology 2014;121: 804-5.e2. doi: 10.1016 / j.ophtha.2013.10.026. Epub 2013 Dec 4.
8. Anderson J, Lavoie J, Merrill, K. skuteczność okularów u osób z albinizmem. J AAPOS 2004; 8:515-520
9. Yahalom C, Tzur V, Blumenfeld a, Greifner G. Refractive profile in oculocutaneous albinism and its correlation with final visual outcome. Br J Ophthalmol 2012; 96:537-9. doi: 10.1136 / bjophthalmol-2011-300072. Epub 2011 Dec 1
10. Mohammad S, Gottlob I, Kumar A. Funkcjonalne znaczenie zaburzeń fałdowych w albinizmie mierzonych przy użyciu spektralnej domeny optycznej tomografii koherentnej. Okulistyka 2011;118:1645-52

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.