Facts About Breast Implants

door Diana Zuckerman, Elizabeth Nagelin-Anderson & Elizabeth Santoro

let op: dit artikel is niet significant bijgewerkt sinds 2015.

de meest voorkomende vorm van cosmetische chirurgie is borstvergroting. In 2018 ondergingen meer dan 310.000 vrouwen en tieners in de Verenigde Staten een operatie om hun borsten te laten vergroten met siliconen of zoutoplossing — een aantal dat meer dan verdrievoudigd is sinds 1997, toen er iets meer dan 101.000 van deze procedures waren. Naast degenen die implantaten kregen voor augmentatie, ondergingen ongeveer 100.000 borstkankerpatiënten een reconstructie na mastectomie, vaak met implantaten.

in 2018 werden ook iets meer dan 48.000 implantaatverwijderingsprocedures gemeld. Gezien deze statistieken is het niet verwonderlijk dat ondanks het toenemende aantal vrouwen met borstimplantaten, de discussie over hun veiligheid blijft ronddraaien. Veel vrouwen zijn terecht in de war door de tegenstrijdige informatie die ze horen. Hier zijn de feiten over wat bekend is en niet bekend over de risico ‘ s van borstimplantaten.

na een korte geschiedenis van borstimplantaten in de Verenigde Staten zullen we de volgende vragen beantwoorden:

  • Wat zijn de bekende risico ‘ s?
  • Wat gebeurt er als borstimplantaten breken?maken borstimplantaten vrouwen ziek?
  • Wat zijn andere zorgen?
  • Wat als ik mijn implantaten moet laten verwijderen?
  • zijn er nieuwere, veiligere implantaten?in de Verenigde Staten werden in de jaren zestig Voor het eerst borstimplantaten met siliconenveloppen en gevuld met siliconengel of zoutoplossing (zout water) verkocht, maar tot de jaren tachtig was de verkoop relatief traag. in 1990 hadden echter bijna 1 miljoen vrouwen een borstimplantaatoperatie ondergaan, hoewel er geen veiligheidsstudies waren gepubliceerd. De meeste van die vrouwen hadden siliconen gel borstimplantaten, die de plastisch chirurgen de voorkeur.

    hoewel de meeste medische producten veilig en effectief moeten zijn voordat ze in de Verenigde Staten kunnen worden verkocht, gold dit niet voor geïmplanteerde medische hulpmiddelen die vóór 1976 werden verkocht. De Food and Drug Administration (FDA) vereiste niet dat bedrijven die siliconen borstimplantaten verkopen bewijzen dat hun implantaten veilig waren tot 1991 — nadat ze bijna drie decennia in gebruik waren geweest.

    voor het eerst begonnen de media verslag uit te brengen over vrouwen met implantaatproblemen en citeerden ze artsen die bezorgd waren over de veiligheid van implantaten. Toen de studies aan de FDA werden verstrekt, werden de veiligheidsgegevens ontoereikend bevonden om FDA goedkeuring te rechtvaardigen.

    de FDA vereiste niet dat implantatenmakers konden bewijzen dat hun zoutoplossing-implantaten veilig waren tot 2000, toen de FDA, ondanks hoge complicaties, voor het eerst zoutoplossing-borstimplantaten goedkeurde.

    siliconen gel borstimplantaten werden voor het eerst goedgekeurd In November 2006. Tussen 1992 en 2006 werden siliconenimplantaten beperkt tot klinische proeven die voornamelijk voor kankerpatiënten en vrouwen met gebroken implantaten waren. Patiënten moesten worden geïnformeerd dat de implantaten niet waren goedgekeurd door de FDA en regelmatig worden geëvalueerd door hun plastisch chirurgen als onderdeel van het onderzoek, om veiligheidsgegevens te verstrekken die bedoeld zijn om alle vrouwen met gelimplantaten te helpen.

    hoewel siliconen gel borstimplantaten gemaakt door twee fabrikanten in November 2006 werden goedgekeurd, zijn er nog steeds beperkingen. Ze zijn bijvoorbeeld alleen goedgekeurd voor vrouwen ouder dan 22 jaar.

    welke risico ‘ s zijn bekend?

    meldingen van complicaties bij vrouwen met implantaten zijn gepubliceerd in medische tijdschriften en besproken op openbare FDA bijeenkomsten. Er zijn een aantal korte en lange termijn risico ‘ s die vrouwen die nadenken over het krijgen van borstimplantaten of over het verwijderen of vervangen van oudere implantaten moeten zich bewust zijn van.

    lokale complicaties verwijzen naar problemen die zich voordoen in het borstgebied en die duidelijk gerelateerd zijn aan de borstimplantaten of de operatie. Veel voorkomende complicaties zijn infectie en andere chirurgische risico ‘ s, Chronische pijn in de borst, gevoelloosheid van de borst of tepel, kapselcontractuur, breuk en lekkage, necrose (dood van de huid), de noodzaak voor extra chirurgie, en cosmetische problemen — zoals ontevredenheid over hoe de borst eruit ziet met het implantaat.

    onderzoeken met zoutoplossing borstimplantaten en siliconengel borstimplantaten, uitgevoerd door implantaatfabrikanten, hebben aangetoond dat in de eerste drie jaar ongeveer drie van de vier patiënten voor de reconstructie (borstkanker) en bijna de helft van de patiënten voor de eerste augmentatie ten minste één lokale complicatie ondervonden-zoals pijn, infectie, verharding of de noodzaak van een aanvullende operatie.

    bijvoorbeeld bij reconstructiepatiënten:

    • 46% van de vrouwen met siliconengelimplantaten en 21% met zoutoplossing ondergingen ten minste één heroperatie binnen drie jaar;
    • 25% van de siliconenpatiënten en 8% van de zoutoplossing patiënten hadden implantaten verwijderd
    • 6% van de siliconenpatiënten en 16% van de zoutoplossing patiënten ondervonden borstpijn

    complicaties waren lager, maar nog steeds aanzienlijk, voor augmentatiepatiënten.

    naast de risico ‘s van anesthesie, omvatten chirurgische risico’ s infectie en hematoom (bloed verzamelen rond een implantaat), die beide kunnen variëren van mild tot ernstig. Chirurgische risico ‘s zijn het hoogst onmiddellijk rond de tijd van de operatie, maar complicaties kunnen extra chirurgie later vereisen, die soortgelijke risico’ s zal hebben. Een vrouw kan nodig zijn om deze chirurgische risico ‘ s meerdere malen geconfronteerd als ze een operatie nodig heeft om te corrigeren implantaat problemen of heeft gebroken of beschadigde implantaten vervangen door nieuwe.

    vaak voorkomende lokale complicaties zijn verlies van tepelgevoeligheid of pijnlijk gevoelige tepels. Sommige vrouwen zijn ontevreden over de cosmetische resultaten van borstimplantaten, omdat hun borsten er onnatuurlijk of asymmetrisch uitzien of aanvoelen, of ze kunnen een “klotsend geluid” horen van met zoutoplossing gevulde implantaten. Problemen zoals deze kunnen interfereren met seksuele intimiteit.

    littekenweefsel dat zich rond een implantaat of vreemd lichaam vormt, kan rond het implantaat hard of strak worden. Dit veel voorkomende probleem heet capsulaire contractuur. Het littekenweefsel is in het lichaam, maar het kan ervoor zorgen dat de borsten zeer hard en misvormd worden, en het leidt tot ongemak dat varieert van mild tot ernstig pijnlijk.

    onderzoekers hebben aangetoond dat bacteriën of schimmels kunnen groeien in zoutimplantaten, en hebben hun bezorgdheid geuit over het vrijkomen van de bacteriën of schimmels in het lichaam als het implantaat breekt. Welk effect dat zou kunnen hebben op een vrouw, of een zogende baby, moet nog worden bestudeerd.

    Wat gebeurt er als implantaten breken?

    alle borstimplantaten zullen uiteindelijk breken. Het is niet bekend hoeveel jaar de borstimplantaten die momenteel op de markt zal duren. Studies van siliconen borstimplantaten suggereren dat de meeste implantaten duren zeven tot 12 jaar, maar sommige breken tijdens de eerste paar maanden of jaren, terwijl anderen duren meer dan 15 jaar. De kans op breuk neemt elk jaar toe.

    in één studie hadden de meeste vrouwen minstens één gebroken implantaat binnen 11 jaar. Siliconen gemigreerd buiten de borst capsule voor 21 procent van de vrouwen, hoewel de meeste vrouwen waren zich niet bewust dat dit was gebeurd.

    Siliconenmigratie

    onderzoek heeft aangetoond dat siliconengel in implantaten bij normale lichaamstemperatuur kan worden afgebroken tot vloeibare siliconen, en er zijn meldingen van siliconenlekkage en migratie van implantaten naar de lymfeklieren en andere organen.

    Wat gebeurt er als vloeibare siliconen migreren naar de longen, lever of andere organen? Een case rapport gepubliceerd in het Journal of the Royal Society of Medicine in Schotland vond dat een vrouw met een gebroken siliconen gel implantaat in haar kuit was het ophoesten van siliconen identiek aan het soort in haar implantaat. Dit kan ernstige gevolgen hebben voor vrouwen met borstimplantaten, aangezien siliconen gel borstimplantaten aanzienlijk groter en dichter bij de longen zijn dan kuitimplantaten.

    maken borstimplantaten vrouwen ziek?

    een meer controversiële vraag is of borstimplantaten ziekten of ziekten veroorzaken, en niet alleen problemen in het borstgebied.

    Auto-immuunziekten

    verschillende rapporten hebben geconcludeerd dat er geen bewijs is dat implantaten systemische ziekte veroorzaken. Deze rapporten, echter, baseerden zich op onderzoek dat zich richtte op auto-immuunziekten of bindweefselziekten bij vrouwen die implantaten voor een relatief korte tijd hadden-variërend van een paar maanden tot een paar jaar. Aangezien bindweefsel en auto-immuunziekten vele jaren kan duren om te ontwikkelen en worden gediagnosticeerd, studies die vrouwen die implantaten voor zo ‘n korte tijd niet kan worden gebruikt om te bepalen of borstimplantaten verhogen de risico’ s op lange termijn van het krijgen van deze ziekten.

    Studies uitgevoerd na de publicatie van deze rapporten toonden aan dat implantaten in verband kunnen worden gebracht met auto-immuunziekten. Bijvoorbeeld, een studie van vrouwen die siliconen gel borstimplantaten had voor ten minste zeven jaar en vond dat mensen met lekkende implantaten waren aanzienlijk meer kans om fibromyalgie, een pijnlijke auto-immuunziekte te melden.

    het risico op fibromyalgie bleef zelfs na statistische controle voor de leeftijd van de patiënt, de leeftijd van het implantaat en de fabrikant van het implantaat. Deze onderzoekers vonden ook dat vrouwen met lekkende siliconenimplantaten significant meer kans hadden om een diagnose van ten minste één van de volgende pijnlijke en slopende ziekten te melden: dermatomyositis, polymyositis, Hashimoto ‘ s thyroiditis, gemengde bindweefselziekte, pulmonale fibrose, eosinofiele fasciitis en polymyalgie.voelen implantaatpatiënten met auto-immuunsymptomen zich beter als hun implantaten worden verwijderd? Een 2013 studie van 52 vrouwen met siliconen gel gevulde borstimplantaten en symptomen zoals vermoeidheid en spier-en gewrichtspijn bleek dat de symptomen aanzienlijk verbeterd bij 36 van de 52 vrouwen die hun borstimplantaten verwijderd.

    uit een onderzoek onder Deense vrouwen die gemiddeld 19 jaar lang borstimplantaten hadden, bleek dat zij in de algemene populatie significant vaker vermoeidheid, Raynaud-achtige symptomen (witte vingers en tenen bij blootstelling aan kou), geheugenverlies en andere cognitieve symptomen meldden dan vrouwen van dezelfde leeftijd.

    ondanks het feit dat vrouwen met implantaten twee tot drie keer zoveel kans hadden om deze symptomen te melden, concludeerden de onderzoekers, die werden gefinancierd door een siliconenfabrikant, dat langdurige blootstelling aan borstimplantaten “niet in verband lijkt te worden gebracht met” auto-immuunsymptomen of-ziekten.”Echter, de symptomen die ze gemeld kunnen zijn van auto-immuunziekten.

    kankers en sterfgevallen

    Er is geen onderzoek bewijs dat implantaten borstkanker veroorzaken. Echter, implantaten kunnen interfereren met de detectie van borstkanker.

    Er is aangetoond dat mammogrammen borstkanker eerder detecteren, waardoor mogelijk levens worden gered en vrouwen worden gered van de benodigde mastectomie. Er zijn verschillende manieren waarop implantaten de detectie van borstkanker kunnen vertragen:

    • hoewel mammografie kan worden uitgevoerd op manieren die de interferentie van de implantaten minimaliseren, zal ongeveer 55 procent van de borsttumoren verborgen zijn bij vrouwen met implantaten.
    • FDA wetenschappers melden dat siliconen of zoutoplossing implantaten kunnen scheuren wanneer vrouwen mammogrammen ondergaan, en om deze reden, vrouwen die vrezen implantaatscheuring kunnen afzien van mammogrammen.
    • de nauwkeurigheid van mammogrammen neemt meestal af naarmate de grootte van de implantaten toeneemt in verhouding tot de grootte van de natuurlijke borst van de vrouw.

    patiënten hebben gemeld dat hun implantaten hun diagnose van borstkanker vertraagde. De onderzoeksresultaten zijn inconsistent geweest, maar een 2013 Canadese systematische beoordeling vond dat vrouwen met borstkanker die borstimplantaten hadden worden gediagnosticeerd met kanker in een later stadium dan vrouwen met borstkanker die geen implantaten hadden. Dit is waarschijnlijk te wijten aan vertragingen in de opsporing van borstkanker als gevolg van implantaten.

    een vertraging in de diagnose kan ertoe leiden dat de vrouw een radicalere operatie nodig heeft of de vertraging kan fataal zijn. De Canadese meta-analyse wees uit dat als vrouwen die borstvergroting hadden later borstkanker ontwikkelden, ze meer kans hadden om eraan te sterven dan vrouwen gediagnosticeerd met borstkanker die geen borstvergroting hadden. Dit verhoogde risico op borstkanker-specifieke sterfte is waarschijnlijk te wijten aan de grotere onnauwkeurigheid van mammografie bij vrouwen met implantaten.

    uit een NCI-studie bleek dat vrouwen met borstimplantaten gedurende ten minste 12 jaar meer kans hadden om te sterven aan hersentumoren, longkanker, andere aandoeningen van de luchtwegen en zelfmoord dan andere patiënten met plastische chirurgie. Augmentatiepatiënten hadden niet meer kans om te roken dan andere plastische chirurgie patiënten, dus het verschil in aandoeningen van de luchtwegen leek niet te wijten aan roken.

    a 2016 review of research on women ‘ s well-being and quality of life after getting borstimplantates geeft aan dat vrouwen die implantaten krijgen meer kans hebben zelfmoord te plegen dan vrouwen die geen implantaten krijgen.

    Wat zijn andere zorgen?

    borstvoeding

    volgens een rapport van het Instituut voor Geneeskunde (IOM) hebben vrouwen met elke vorm van borstchirurgie, inclusief borstimplantaatchirurgie, minstens drie keer meer kans op een ontoereikende melkvoorziening voor borstvoeding.

    Er is ook bezorgdheid geuit over de veiligheid van moedermelk, maar er is onvoldoende onderzoek gedaan om dit probleem op te lossen. Een studie van een klein aantal vrouwen met siliconen gel borstimplantaten bleek dat de baby ‘s geboren en borstvoeding gegeven nadat de moeder had borstimplantaten hadden hogere niveaus van een giftige vorm van platina in hun bloed dan baby’ s geboren voordat dezelfde vrouwen hadden borstimplantaten.

    geheugen en concentratie

    vrouwen met implantaten hebben bezorgdheid geuit over geheugenverlies, concentratieproblemen en andere cognitieve problemen. FDA ‘ s analyse van studies door implantaat bedrijven vond een significante toename van neurologische symptomen, zoals een slechte concentratie, voor vrouwen die siliconen implantaten hadden voor twee jaar in vergelijking met hun symptomen net voor het krijgen van implantaten. Deze verschillen werden gehandhaafd, zelfs wanneer de leeftijd van de vrouwen statistisch werden gecontroleerd.sommige deskundigen geloven dat deze symptomen verband kunnen houden met de kleine hoeveelheden platina die worden gebruikt om siliconengel borstimplantaten te maken, aangezien potentieel toxische niveaus van platina zijn gevonden in het bloed en de urine van vrouwen met implantaten.

    helaas is er geen goed opgezet gepubliceerd epidemiologisch onderzoek om vast te stellen of er een verband is tussen deze klachten en borstimplantaten.

    financiële kosten

    borstimplantaatchirurgie is geen eenmalige kosten. Implantaten gaan gemiddeld zeven tot twaalf jaar mee en elke vervanging draagt bij aan de kosten. Zelfs als het implantaat zelf gratis wordt vervangen, of als de chirurg zijn of haar diensten gratis aanbiedt, kunnen de kosten van de medische faciliteit, anesthesiologie en andere kosten nog steeds vele duizenden dollars kosten voor elke operatie. Deze kosten zijn betaalbaar voor sommige vrouwen, maar niet voor anderen, vooral als het implantaat breekt na slechts een paar maanden of jaren, of nadat een vrouw is gescheiden of verliest haar baan.

    toen de FDA in November 2006 siliconen gel borstimplantaten goedkeurde, stelde de FDA dat vrouwen met deze implantaten drie jaar na het krijgen van siliconen implantaten en daarna om de twee jaar een borst MRI moeten ondergaan. Het doel van de MRI ‘ s is om te bepalen of de siliconen gel borstimplantaten zijn gescheurd of lekken, omdat er vaak geen symptomen. Borst MRI ‘ s meestal kosten ten minste $2,000, en bij sommige faciliteiten kosten ze meer dan $ 5.000.

    Het is belangrijk om siliconenimplantaten te verwijderen als deze zijn gescheurd, om te voorkomen dat de siliconen lekken in de borst of lymfeklieren. Dat is een extra kosten van ten minste $ 5.000, en kan worden $ 10.000 of meer.

    zoutoplossing implantaten vereisen geen MRI ‘ s om te controleren op lekkage, en kosten meestal niet meer dan $5.000 om te verwijderen. De kosten van MRI ‘ s en de extra kosten voor het verwijderen van lekkende siliconen maken siliconenimplantaten aanzienlijk duurder dan zoutoplossing.

    hoe zit het met de ziektekostenverzekering? Meestal is cosmetische chirurgie niet gedekt door de ziektekostenverzekering, en problemen als gevolg van cosmetische chirurgie zijn ook niet gedekt. Ziektekostenverzekering zal niet betalen voor MRI ‘ s om te controleren op siliconen lekkage voor augmentatie patiënten. In sommige staten verzekeren grote zorgverzekeraars geen vrouwen met borstimplantaten.

    Sommige verzekeraars zullen een ziektekostenverzekering verkopen aan vrouwen met implantaten, maar deze meer in rekening brengen, en sommige verzekeraars zullen bepaalde soorten ziekten — of problemen in het borstgebied — voor vrouwen met borstimplantaten niet dekken. Uiteraard kan dit een verschrikkelijk probleem zijn voor vrouwen die worden gediagnosticeerd met borstkanker of andere ziekten die zijn uitgesloten, ongeacht of deze ziekten gerelateerd zijn aan de implantaten.

    wat als ik mijn implantaten moet laten verwijderen?

    vrouwen die implantaten hebben, besluiten soms om ze te laten verwijderen vanwege complicaties, teleurstelling over hoe ze eruit zien of voelen, of bezorgdheid over de gezondheidsrisico ‘ s op lange termijn. Sommige chirurgen ontmoedigen patiënten om hun implantaten te verwijderen. Dit kan zijn omdat ze de zorgen van de patiënt niet delen, of omdat ze weten dat sommige patiënten erg ongelukkig zullen zijn met hun uiterlijk nadat het implantaat is verwijderd.

    vrouwen met gescheurde siliconenimplantaten verliezen vaak borstweefsel als onderdeel van de verwijderingsoperatie. Als siliconen is gelekt in het borstweefsel, de resulterende verwijdering operatie kan vergelijkbaar zijn met een mastectomie.

    de plastisch chirurg die de oorspronkelijke operatie heeft uitgevoerd, is niet noodzakelijk de beste keuze om het implantaat te verwijderen. Verwijdering kan veel ingewikkelder en duurder zijn dan de oorspronkelijke operatie, vooral nadat een siliconen gel implantaat is gebroken.

    sommige plastisch chirurgen zijn zeer ervaren in het verwijderen en zijn vooral bekwaam in het verkrijgen van het best mogelijke cosmetische resultaat. De meeste chirurgen die gespecialiseerd zijn in verwijdering raden het verwijderen van de implantaten “en bloc,” wat betekent dat het implantaat en de intacte littekenweefsel capsule eromheen worden allemaal samen verwijderd. Dit helpt bij het verwijderen van siliconen die kunnen zijn gelekt uit een gebroken gelimplantaat, en helpt ook bij het verwijderen van siliconen of andere chemicaliën die kunnen zijn “bloedde” uit de siliconen buitenste envelop.

    zijn er nieuwere, veiligere implantaten?

    in het kader van nieuwe onderzoeken bieden plastisch chirurgen soms “gummy bear” borstimplantaten aan, vernoemd naar gummy Bear snoepjes omdat de implantaten een dikkere, meer samenhangende siliconen gel zijn. Aangezien de schaal en gel in deze nieuwere modellen dikker zijn dan de meeste andere siliconen gelimplantaten, is het mogelijk dat ze minder kans hebben om te breken of te lekken in het lichaam.

    echter, nieuwe implantaten hebben vaak risico ‘ s die niet onmiddellijk duidelijk zijn. Helaas zijn er geen studies gepubliceerd in medische tijdschriften om aan te tonen of deze nieuwe implantaten veiliger zijn dan andere siliconen gel borstimplantaten voor langdurig gebruik. Op dit punt is er geen manier om te weten of de dikkere schaal langer zal duren dan andere implantaten en zo ja, of het een jaar langer of meerdere jaren langer zal duren.

    alleen wanneer de cohesieve gelimplantaten bij vrouwen gedurende 10 jaar of langer aanwezig zijn, zullen we weten of en hoe het implantaat verslechtert of verandert wanneer het zich in het menselijk lichaam bevindt. Deze implantaten zijn niet goedgekeurd door de FDA omdat er nog minder bekend is over hun veiligheid dan over de oudere stijlen van siliconen gel borstimplantaten.

    waarom veiligheidsstudies op lange termijn ertoe doen

    naast siliconen-en zoutimplantaten werden drie andere soorten implantaten ontwikkeld en voornamelijk buiten de Verenigde Staten gebruikt: Trilucent-implantaten (met sojaolievuller) en Novagold-en Pip-hydrogelimplantaten, die met een plastic gel waren gevuld.hoewel deze implantaten door plastisch chirurgen en de media enthousiast werden gepromoot als een” natuurlijk ” en veiliger alternatief voor siliconen of zoutoplossing implantaten, zijn er blijkbaar nooit klinische proeven uitgevoerd op mensen met deze implantaten. Tegen 2000 hebben ernstige veiligheidsrisico ‘ s ertoe geleid dat alle drie de producten uit de handel zijn genomen. Het feit dat ze door artsen en patiënten werden geprezen toen ze in eerste instantie werden geïntroduceerd, herinnert eraan dat de langetermijnrisico ‘ s van implantaten niet altijd duidelijk zijn tijdens de eerste jaren van gebruik.daarom zijn studies naar de risico ‘ s van langdurig gebruik-die nog ontbreken voor siliconenimplantaten — essentieel om de veiligheid van alle soorten implantaten vast te stellen.

    conclusies

    onderzoek toont duidelijk aan dat implantaten in de eerste jaren met aanzienlijke gezondheids -, cosmetische en economische risico ‘s in verband worden gebracht en dat deze risico’ s in de loop van de tijd toenemen. Helaas blijven de risico ‘ s op lange termijn onbekend door een gebrek aan zorgvuldig wetenschappelijk onderzoek.

    de FDA heeft implantaatfabrikanten gevraagd aanvullend onderzoek uit te voeren om te bepalen waarom implantaten breken, hoe lang ze naar verwachting zullen duren en wat de gezondheidsgevolgen op langere termijn van gebroken en lekkende borstimplantaten kunnen zijn. Deze studies zijn echter nog niet openbaar gemaakt.

    Opmerking: Dit artikel is sinds 2015 niet significant bijgewerkt. Voor meer recente informatie over de veiligheid van borstimplantaten, zie de website van het Nationaal Centrum voor gezondheidsonderzoek, in het bijzonder de checklist van hun geïnformeerde toestemming voor patiënten, en Borstimplantaatletsels die verborgen worden gehouden als nieuwe gezondheidsbedreigingen verschijnen, een rapport uit 2018 van het internationale Consortium van onderzoeksjournalisten.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.