Kolesterolemboliseringssyndrom: nuværende perspektiver

introduktion

Kolesterolemboliseringssyndrom (CES) er en systemisk sygdom forårsaget af brusebad af aterosklerotiske plakmaterialer, såsom kolesterolkrystaller (CCs), fra aorta og dens vigtigste grene til distal cirkulation, hvilket fører til iskæmisk og inflammatorisk skade på flere organer.1 dette syndrom kaldes også atheroembolisme, atheromatøst emboliseringssyndrom og kolesterol-krystalembolisering. Renal involvering af CES kaldes ateroembolisk nyresygdom (ARD) eller kolesterol ARD.2

CES bør differentieres form en hyppigere form for arteriel emboliseringssyndrom — arterioarteriel tromboembolisme — hvor en pludselig frigivelse af thrombus fra en atheromatøs plak forårsager akut iskæmi og infarkt i det distale organ. CES er imidlertid karakteriseret ved embolisering af mindre CCs, hvilket resulterer i mere gradvis endorganskader forårsaget af både iskæmiske og inflammatoriske mekanismer.3 CES er en ofte underdiagnosticeret sygdom. Men i de senere år er ces blevet diagnosticeret oftere, sandsynligvis på grund af øget klinisk bevidsthed, øget forventet levetid hos patienter med aterosklerose og en stigning i antallet af invasive vaskulære procedurer.2

Epidemiologi

selvom der har været signifikant variation blandt studier, er forekomsten af klinisk evident CES rapporteret at være 0,09% -2,9%.4-6 i obduktionsserier blev CES fundet med en frekvens på 0,31% -2,4%.7,8 ces-frekvensen var dog signifikant højere (12% -77%) i obduktionsundersøgelser udført på udvalgte populationer ,såsom ældre patienter, der var døde efter aortakirurgi eller aortografi.9,10

i en undersøgelse af 519 patienter med thoracic aorta aterosklerotisk plak bestemt på transesophageal ekkokardiografi (TEE) blev CES fundet hos 1% af patienterne under opfølgning af > 3 år.5 i en prospektiv observationsundersøgelse af 1.786 patienter, der gennemgik hjertekateterisering, blev CES fundet hos 1.4% af patienterne, hvor 64% af dem havde nyreskade og bestemt CES blev etableret hos 0,8% af patienterne.11 abdominale aortaaneurismer er vigtige kilder til kolesterolemboli. I en prospektiv undersøgelse af 660 patienter med abdominale aortaaneurismer, der blev fulgt i gennemsnit 15 måneder, blev CES diagnosticeret hos 2,9%.6 i en retrospektiv undersøgelse viste det sig, at kun 15 af 16.223 patienter (0,09%), der havde gennemgået vaskulære procedurer, havde CES.4 i tre obduktionsundersøgelser blev forekomsten af spontan CES fundet at være 0,79% -3,4%, hvilket hyppigst blev observeret hos ældre patienter.7

diagnosen CES overses dog let i de fleste tilfælde, og den nøjagtige forekomst er sandsynligvis meget højere, end der er rapporteret. I en prospektiv undersøgelse udført på 60 patienter med akut myokardieinfarkt, der gennemgik koronararterie–bypass–graftkirurgi, blev der opnået to muskelbiopsi og en hudbiopsiprøver under operationen.12 i alt syv patienter (12%) havde patologiske tegn på CES i muskelbiopsiprøverne; imidlertid var klinisk tydelig sygdom kun til stede i en.1% i serie på 755 og 4.580 på hinanden følgende nyrebiopsier.13,14 i en undersøgelse udført på nyrebiopsier af patienter >65 år blev der imidlertid fundet 14 tilfælde af ARD i 334 biopsier (4,2%). 15 ARD kan være en vigtig årsag til akut nyreskade (AKI) hos ældre patienter. I en undersøgelse udført på 259 patienter >60 år, der gennemgik nyrebiopsi for AKI, viste det sig, at 7% havde ARD.16 Det skal understreges, at retrospektive biopsiundersøgelser kan overvurdere forekomsten af CES på grund af inkludering af mange subkliniske tilfælde.2

Patofysiologi af CES

aterosklerotisk plak er normalt sammensat af blodplader, fibrin, nekrotisk celleaffald og CCs.1 hæmodynamiske ændringer, betændelse og intraplak blødning, som kan forekomme spontant eller på grund af invasive procedurer, kan inducere plakerosion og brud, der udsætter pladens komponenter for systemisk cirkulation. Efterfølgende brusebad af CCs til distal cirkulation fører til obstruktion af arterioler med diametre på 100-200 liter.17

oprindeligt forårsager embolisering af CCs iskæmisk skade; efterfølgende inflammatorisk reaktion forværrer og opretholder skaden. Endotelskade, komplementaktivering, oksidativ stress, aktivering af renin–angiotensin–aldosteronsystemet (RAAS), leukocytaggregering og frigivelse af leukocytsymer betragtes alle som ansvarlige for slutorganskader, der opstår i løbet af CES.18,19 mekanisk obstruktion af bueformede arterier, interlobulære arterier og glomerulære kapillærer kan reducere regional blodperfusion og igen aktivere RAAS, hvilket fører til oksidativ stress, apoptose, betændelse og fibrose.20 Derfor kan klinisk RAAS-hæmmere have gavnlige virkninger på nyreoverlevelse i CES. En oversigt over de patofysiologiske mekanismer for CES er vist i Figur 1.

Figur 1 patofysiologiske mekanismer for kolesterol emboliseringssyndrom.

CES og inflammation

CCs er kendt for at forårsage inflammatoriske reaktioner omkring arteriolerne, der ligner en fremmedlegems gigantcellereaktion. CCs accepteres som fareassocierede molekylære mønstre, der har vist sig at aktivere IL1-Kursvej via NLRP3-inflammasommolekylet.21 endvidere har CCs vist sig at inducere TNF-og MIP2-sekretion.22

i Fukumoto et al blev 11 CES fundet uafhængigt forbundet med præprocedurale CRP-niveauer. Inflammation er velkendt for at være en vigtig faktor i patogenesen af aterosklerose.23,24 de sårbare aterosklerotiske plakker indeholder en stor mængde inflammatoriske celler, som kan være kilden til CES. Derfor kan forhøjede CRP-niveauer repræsentere øget inflammatorisk aktivitet i disse aterosklerotiske plakker. Desuden kan komplementaktivering også være et vigtigt aspekt af CES. I en in vitro-undersøgelse blev humane atheromatøse plakekstrakter vist at aktivere en komplementvej.25

eksperimentelle dyremodeller

dyremodeller af CES er blevet udviklet, hvor aterosklerotiske plaksuspensioner injiceres i dyrets venstre carotisarterie eller aorta.26 på injektionsdagen kan atheromatøse partikler og fokale fibrinaflejringer normalt identificeres i nyrekar og glomeruli. På den tredje dag udvikler panarteritis med perivaskulære mononukleære og eosinofile infiltrationer. Udenlandske kæmpeceller vises også omkring CCs. På den sjette infusionsdag forekommer intimal proliferation og luminal okklusion af de vaskulære strukturer.2,27 efter den tiende dag forekommer intimal fibrose og indkapsling af CCs af fremmedlegems gigantiske celler. Efter 5 måneder kan CCs stadig findes i histiocytter, hvilket kan vise, at CCs ikke kan fjernes ved fagocytose.28

diagnose

guldstandarden for CES-diagnose er vævsbiopsi, som kan opnås fra hud, muskel, nyre, knoglemarv og mave-og tyktarmslimhinde. Med nyrebiopsi er CES rapporteret at blive diagnosticeret i >75% af tilfældene.29 CES involverer nyrerne i et ujævn mønster, og således kan en nyrebiopsi ikke altid demonstrere de karakteristiske histologiske fund af ARD.30 forskellige stadier af CES kan observeres i en enkelt biopsiprøve, fordi embolisering af CCs kan forekomme i forskellige tidsintervaller. Fund af iskæmisk skade, vævsinfarkt, fokal segmental nekrotiserende glomerulonephritis og halvmåne glomerulonephritis kan også observeres i nyrebiopsier hos patienter med ARD.31

hudbiopsi er relativt ikke — invasiv, især når den opnås fra fødder og ben, som har høj følsomhed-omkring 92%.32 Det histologisk patognomoniske træk ved CES er de bikonvekse og nåleformede “spøgelser” af CCs eller “kolesterolklemmer” i arterioler, som er forårsaget af opløsning af CCs under fiksering af biopsiprøven.33 CCs kan kun ses, hvis biopsiprøver fremstilles med flydende nitrogen, ved hvilken teknik CCs demonstrerer dobbelt brydning under polariseret lys.34

i klinisk praksis kan der imidlertid normalt etableres en diagnose af CES, når en kombination af en tilskyndende begivenhed og karakteristiske manifestationer af sygdommen er til stede. For eksempel, efter en perkutan angiografi, hvis en patient har en forsinket indtræden af AKI sammen med kutane manifestationer, såsom livedo reticularis eller blue-toe syndrom, kan en klinisk diagnose af CES etableres. Vævsbiopsi er muligvis ikke nødvendig, hvis CCs påvises i nethindekarrene (Hollenhorst-plaketter), hvilket kan observeres i 10% -25% af CES-tilfælde.28,35

differentialdiagnose

differentialdiagnose af CES er vist i tabel 1. Da kliniske manifestationer af CES er varierede med ikke-specifikke træk, er listen over differentielle diagnoser lang, og CES kan således betragtes som en af de “store efterlignere” (tabel 1). Først og fremmest bør CES differentieres fra arteriel tromboembolisme, som normalt forårsager akut iskæmi og infarkt i det distale organ. Selvom disse to enheder har en fælles risikofaktor, som er avanceret åreforkalkning, er differentiel diagnose vigtig, fordi prognosen og behandlingerne af disse sygdomme er forskellige.36 tromboembolisme er normalt pludselig i begyndelsen og forårsager normalt akut organdysfunktion på grund af iskæmi og infarkt. Men i CES kliniske manifestationer er normalt subakut og kronisk, og end-organ dysfunktion er langsom i naturen. Behandling af tromboemboli bør påbegyndes straks med passende antikoagulationsbehandling, trombolytika eller interventionsprocedurer. Hvis optimal behandling startes tidligt, kan der forventes en vellykket bedring. Imidlertid er behandling af CES vanskeligere, prognosen er normalt værre, og antikoagulation, trombolytika og invasive procedurer kan være skadelige snarere end gavnlige. One of the most prominent clinical features of CES is livedo reticularis, differential diagnosis of which is varied, including Raynaud’s phenomenon, vasculitis, such as polyarteritis nodosa, systemic lupus erythematosus, dermatomyositis, leukocytoclastic angiitis, rheumatoid vasculitis, thromboangiitis obliterans, infections, cryoglobulinemia, and antiphospholipid syndrome.36

tabel 1 differentiel diagnose af kolesterol-emboliseringssyndrom

Blue-Toe syndrom er et karakteristisk, men ikke patognomonisk fund af CES, der også kan observeres ved vaskulitis og endokarditis. Perifere impulser er normalt håndgribelige i de berørte regioner i CES. Som sådan kan palpable pulser være gavnlige til at differentiere CES fra andre sygdomme. ARD bør også differentieres fra kontrastinduceret AKI hos patienter, der har gennemgået interventionelle angiografiske procedurer. I kontrastinduceret AKI forekommer nyresvigt normalt inden for 48-72 timer efter proceduren, og nyrefunktionen forbedres normalt inden for 4-7 dage. I modsætning hertil følger nyresvigt på grund af ARD normalt et subakut forløb med gradvist stigende kreatininniveauer inden for 2 måneder.38

iskæmisk akut tubulær nekrose (ATN) er også inkluderet i den differentielle diagnose af ARD og kan forekomme på grund af hypotension, hypovolæmi og blodtab hos patienter, der har gennemgået angiografi og hjerte-kar-kirurgi. Iskæmisk ATN er normalt forbundet med akut og progressiv nyresvigt efter proceduren, og nyrefunktionerne forbedres normalt inden for 2-3 uger, hvis den underliggende etiologi styres korrekt.39 Multisystemiske manifestationer af CES og ARD, såsom ekstrarenal emboli og kutane fund, kan være gavnlige ved differentiering af disse enheder fra kontrastinduceret AKI og iskæmisk ATN.

risikofaktorer for CES

risikofaktorer for CES er vist i tabel 2. Den vigtigste risikofaktor for CES er aterosklerose, og de fleste af de anførte risikofaktorer, såsom diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi og rygning er faktisk også risikofaktorer for åreforkalkning. Alvorligheden af aterosklerose er determinanten for risikoen for CES. Det har vist sig, at hvis aterosklerotisk plak har sårdannelse, mobil trombi og tykkelse på 4 mm i TEE, er risikoen for CES meget høj.40,41 ud over TEE bliver computertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse stadig mere populære for at bestemme egenskaberne ved de aterosklerotiske plakker, hvilket kan give os mulighed for at stratificere risikoen for CES i højrisikopopulationer.3

tabel 2 risikofaktorer for kolesterol-emboliseringssyndrom

selvom ces oftest forekommer iatrogenisk efter interventionsprocedurer eller kardiovaskulær kirurgi i 70% af tilfældene, kan det også forekomme spontant.35,42 i en obduktionsundersøgelse foretaget af Ramires et al., 10 forekomst af spontan CES var kun 4%, i modsætning til 25% -30% hos patienter, der døde inden for 6 måneder efter koronar angiografi og aortografi. Angiografi synes at være den hyppigste procedure, der forårsager CES (80% af iatrogene tilfælde).35,42 blandt angiografiske procedurer er koronar angiografi den mest almindelige intervention, der forårsager CES, med forekomst på 0,06% -1,8%.4,43

i Ascione et al blev 44 retinal og cerebral mikroembolisering sammenlignet mellem off-pumpe og traditionelle kardiopulmonale bypass-teknikker. I off-pump-gruppen blev der fundet færre mikroemboliseringshændelser sammenlignet med den traditionelle kirurgiske gruppe. Som vi tidligere har nævnt, er øget betændelse en vigtig risikofaktor for CES. I Fukumoto et al var 11 plasma CRP-niveauer signifikant højere hos patienter med CES end dem uden CES (0,7 vs 2,4 mg/dL). På multivariat analyse blev øget CRP desuden fundet at være en uafhængig forudsigelse for CES (eller 4.6). Tilstedeværelse af aterosklerotisk nyrearteriestenose viste sig at være en vigtig risikofaktor for postprocedural ARD efter renal arteriografi med forekomst på 2%.45

antikoagulation og fibrinolytika som en risikofaktor for CES

antikoagulantia og fibrinolytika er blevet beskyldt for at forårsage CES gennem brud på plaketter ved at forårsage indre blødning og forstyrrelse af fibrøse hætter, hvilket forårsager eksponering af CCs for systemisk cirkulation.38,46 imidlertid fører disse behandlinger sjældent til CES i fravær af vaskulær intervention eller kirurgi, og de fleste af disse patienter, der har antikoagulationsinduceret CES, har en yderligere tilskyndende begivenhed, såsom angiografi.

i Blankenship et al blev 12 60 patienter med akut myokardieinfarkt,der gennemgik koronararterie bypass–graftkirurgi, indskrevet: 29 patienter fik trombolytisk behandling for myokardieinfarkt og 31 blev behandlet konservativt. Ces-frekvensen var ikke forskellig mellem grupperne (henholdsvis 14% mod 10%), hvilket kunne betegne, at trombolytika ikke var forbundet med induktion af CES.

i flere undersøgelser er det rapporteret, at varfarin er relateret til CES med forekomst på 0,7% -1,0%.46 der har imidlertid været andre undersøgelser, der har undersøgt, om antikoagulantbehandling fører til CES hos patienter med aortaplak bestemt af TEE, og i disse undersøgelser blev der ikke fundet nogen øget risiko for CES ved antikoagulation.11,47 som konklusion er der ikke fastslået en årsagssammenhæng mellem antikoagulantia/fibrinolytika og CES.

Angiografivej som en risikofaktor for CES

Abdominal aorta kan være den mest alvorligt involverede placering med aterosklerotisk plak, og således er mekanisk skade og forstyrrelse af plak fra katetre blevet anset for at føre til CES.48 Det antages derfor, at den femorale tilgang kan være forbundet med en højere risiko for CES end den brachiale tilgang.49 brachiale og femorale tilgange til angiografi er blevet sammenlignet med hensyn til risiko for CES i flere undersøgelser. I Fukumoto et al,11 Der var ingen signifikant forskel i prævalensen af lårbensmetoden med og uden CES. Det blev konkluderet, at stigende aorta også kan være en hovedembolisk kilde, der fører til CES. Tilsvarende fandt Johnson et al50 ikke en forskel i perifere vaskulære komplikationer, såsom CES, mellem brachiale og femorale tilgange. I denne undersøgelse udviklede kun en patient CES ved opfølgning, hvilket kan betragtes som en vigtig begrænsning af undersøgelsen.

imidlertid har flere andre undersøgelser vist mindre hyppig AKI og muligvis mindre ARD efter en brachial / transradial tilgang sammenlignet med lårbensmetoden. I Kooiman et al, risikoen for AKI viste sig at være signifikant lavere med brachialruten end lårbenets tilgang.51 tilsvarende forekom AKI i et stort randomiseret multicenterforsøg (AKI-matrice) hos 15% af patienterne med den radiale tilgang og 17% med lårbensmetoden (eller 0,87, 95% CI 0,77-0,98; P=0, 01).52 det blev konkluderet, at denne lavere risiko for AKI muligvis skyldtes lavere forekomst af kontrastinduceret AKI og/eller ARD. I en anden undersøgelse udført på 69.214 patienter efter koronar angiografi var udviklingen af kronisk nyresygdom inden for 6 måneder efter intervention signifikant lavere med den transradiale tilgang end den transfemorale tilgang.53

kliniske manifestationer

kliniske manifestationer af CES er opsummeret i tabel 3. Systemiske konstitutionelle symptomer, såsom feber, træthed, anoreksi, vægttab og myalgi, kan ofte observeres i løbet af CES. CES er kendetegnet ved en relativt lang prodromal periode mellem den ansporende begivenhed og udseendet af symptomer. For eksempel, i en gennemgang af CES-tilfælde, hudfund viste sig at udvikle sig efter mere end en måned efter den tilskyndende begivenhed.54 hyppigste manifestationer af CES synes at være kutane og nyre.

tabel 3 kliniske og laboratorie manifestationer af kolesterol-emboliseringssyndrom

kutane manifestationer

i en gennemgang af CES-tilfælde blev hudfund ofte observeret og rapporteret at være til stede i 34% af tilfældene.1 kutane fund omfattede livedo reticularis, cyanose, koldbrand, hudsår, purpura, erytematøse knuder og blå-Tå syndrom. Da CES involverer de små arterier og arterioler, er arterielle impulser normalt håndgribelige i involverede områder, hvilket kan være et diskriminerende træk ved CES.55,56

Ateroembolisk nyresygdom

ARD kan udvikle sig på en akut, subakut eller kronisk måde. Massiv embolisering af CCs kan forårsage akut ARD inden for 1 uge efter den tilskyndende begivenhed. Imidlertid følger oftest ARD et subakut klinisk forløb med progressiv nyredysfunktion inden for flere uger. I en undersøgelse viste den gennemsnitlige varighed mellem vaskulær intervention og diagnose af ARD at være 5,3 uger.32 en anden klinisk form er kronisk ARD, hvor langsom og progressiv nyredysfunktion forekommer. Kronisk ARD er vanskelig at diagnosticere og ofte underdiagnosticeret, fordi det er klinisk tavs og ekstrarenale manifestationer normalt fraværende.57 Nyreresultater af ARD kan variere. Dialyse er rapporteret at være nødvendig hos 28% -61% af patienterne, hvor 20% -30% delvist genvinder nyrefunktionen efter flere dialysesessioner.28,35,38,58,59

hos patienter med ARD har allerede eksisterende kronisk nyresygdom og langvarig hypertension vist sig at være forbundet med øget risiko for progression til nyresygdom i slutstadiet (ESRD).35,60 da CCs for det meste involverer de små bueformede og interlobære arterier og arterioler, er symptomer og tegn på ARD normalt intetsigende sammenlignet med tromboembolisk induceret nyreinfarkt, som har akut svær flankesmerter.36

Mild–moderat proteinuri ses almindeligvis i ARD. Imidlertid er der også rapporteret om nefrotisk range proteinuri i tilfælde af CES-induceret fokal segmental glomerulosklerose. I sådanne tilfælde er fokal segmental glomerulosklerose normalt en cellulær variant med podocythypertrofi og kapillærsløjfekollaps.61 ces-induceret malign hypertension kan også forårsage signifikant proteinuri.62

ARD kan også ses efter nyretransplantation med forekomst på 0,39% -0,47%.62,63 det kan forekomme meget tidligt eller sent efter transplantation.64 kilden til CCs kan være donor-eller modtagerfartøjer.65 CES af donoroprindelse forekommer normalt tidligt efter transplantation, hvilket fører til primær allotransplantationssvigt; imidlertid forekommer ces af modtageroprindelse normalt år efter transplantation, hvilket forårsager kronisk allotransplantationsdysfunktion.66,67 CES af donoroprindelse er rapporteret at have dårligere prognose.62

Hypertension

CES er kendt for at være forbundet med resistent og malign hypertension.68,69 i en gennemgang af Lye et al70, der omfattede 129 patienter, viste 48% af disse sig at have svær hypertension. Patofysiologien af denne hypertension synes at være forårsaget af obstruktion af renale arterioler af CCs, hvilket igen fører til aktivering af RAAS. I en sagsserie af Scolari et al, 28 en historie med hypertension forværret af CES blev fundet hos 46 patienter (88%). Hos seks patienter (12%) udviklede de novo hypertension efter CES.

gastrointestinale manifestationer

gastrointestinale symptomer relateret til CES omfatter mavesmerter, diarre og blødning.71 ud over gastrisk og kolonisk iskæmi og infarkt er nekrotiserende pancreatitis, fokal levercellenekrose og acalculous nekrotiserende cholecystitis også blevet observeret i løbet af CES.72,73

centralnervesystemet og okulære manifestationer

centralnervesystemet manifestationer af CES inkluderer forbigående iskæmisk angreb, slagtilfælde, forvirring, hovedpine, svimmelhed, paraparesis, mononeuropati, rygmarvsinfarkt, amaurose fugaks, øjensmerter og sløret syn. CES fører normalt til diffus hjerneskade klinisk repræsenteret af forvirring og hukommelsestab snarere end fokale neurologiske tegn og symptomer. Mindre iskæmiske læsioner og infarkter i grænseområdet observeres karakteristisk i billeddannelsesundersøgelser i CES.74 i modsætning hertil fører tromboembolisme karakteristisk til akutte fokale neurologiske symptomer.Hollenhorst-plaketter er patognomoniske træk ved CES, der kan ses som lyse og brydende læsioner i nethinden. Den mest almindelige kilde til disse plaketter er halspulsåren.75,76 det skal dog bemærkes, at tilstedeværelsen af Hollenhorst-plader ikke nødvendigvis bekræfter, at det akutte kliniske billede skyldes CES, fordi disse plaketter kan repræsentere et tidligere ces-angreb.77 Hollenhorst-plader har vist sig at vare i mere end et år.76

andre manifestationer

myokardieinfarkt,78 binyreinsufficiens,55,79 penilnekrose,80 myositis,81 og miltinfarkt55,70,79 er rapporteret i løbet af CES. Lungeinddragelse i løbet af CES er sjælden, men kan forekomme, når CCs passerer gennem systemisk cirkulation i venesystemet og lungekapillærerne. Alveolær blødning kan også ses som en manifestation af CES, som kan betragtes som ny årsag til lunge–nyre-syndromer.82

laboratorietest

leukocytose, anæmi, trombocytopeni, eosinofili, hypokomplementæmi, øget erythrocytsedimenteringshastighed, CRP og fibrinogen kan ses i løbet af CES.11,36 forekomst af eosinofili er rapporteret at være 14% -71%. Det er normalt forbigående og induceret af udskilt IL5 på grund af aktiverede T-celler.2 CES med nyredysfunktion har vist sig at vise en større stigning i antallet af eosinofiler sammenlignet med patienter uden nyredysfunktion.11 urinalyse hos patienter med CES er typisk intetsigende med få celler eller afstøbninger.42 selvom mild proteinuri normalt ses, er der sjældent rapporteret nefrotisk range proteinuri.29,61 proteinuri og aktivt urinsediment foreslås at være forbundet med glomerulær embolisering snarere end typiske ces-tilfælde.2 Eosinophiluria kan også findes, når urinsediment farves med Hansel ‘ s plet.83 ANA kan blive positiv på grund af antigenstimulering af CCs i løbet af CES84

behandling og behandling

generelle foranstaltninger og forebyggelse af CES

behandlingsstrategier er vist i tabel 4. CES er en manifestation af avanceret aterosklerose, og derfor er sekundær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme af største betydning hos disse patienter.85 disse foranstaltninger omfatter aspirin, statiner, rygestop og kontrol af vægt, blodtryk og glykæmi. Invasive Interventionsstudier bør så vidt muligt undgås hos patienter med CES. Selvom det ikke er bevist, kan den radiale arterietilgang foretrækkes frem for lårbentilgangen, når arteriel intervention er absolut nødvendig. Selvom der ikke er bevist noget afslappet forhold mellem antikoagulantia/trombolytiske midler og CES, er de rapporteret at inducere CES, og de bør derfor ikke anvendes, medmindre disse lægemidler har nogen anden indikation, såsom atrieflimren eller proteseventil. Selvom antiplatelet midler ikke er blevet bevist som behandling af CES, bør de anvendes til sekundær forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme.1

Tabel 4 Behandling og styring af kolesterol-emboliseringssyndrom

statiner kan have tre grundlæggende gavnlige virkninger som behandling af CES: de sænker lipoproteinniveauer med lav densitet (LDL), de kan stabilisere aterosklerotisk plak, og de kan have pleiotropiske antiinflammatoriske virkninger.86,87 statinbehandling er rapporteret at være gavnlig ved CES med forbedrede kutane manifestationer og nyreresultater.88,89 i en undersøgelse udført på 354 patienter med ARD havde 116 behov for dialyse, og 102 døde i en opfølgning på 2 år.35 i dette studie viste det sig, at baseline-statinbehandling var forbundet med en lavere risiko for ESRD og forbedret 1-årig kumulativ overlevelse. LDL-aferese blev rapporteret at mindske behovet for dialyse hos 49 patienter med CES efter 6 måneder.90 i andre undersøgelser blev det også rapporteret, at LDL-aferese forbedrede kliniske manifestationer hos patienter med CES.91,92

antiinflammatoriske behandlinger

Inflammation er en af hjørnestenene i patofysiologien af CES, og således kan antiinflammatoriske midler antages at være effektive i CES. Selvom flere sagsrapporter og serier har vist gavnlige virkninger med sådanne antiinflammatoriske lægemidler som kortikosteroider og cyclophosphamid, har der ikke været noget randomiseret kontrolleret forsøg, der evaluerer disse lægemidler til behandling af CES.59,93-96 Dahlberg et al18 rapporterede, at højdosis kortikosteroider var effektive til at reducere symptomer hos to patienter med ARD. I en anden undersøgelse med oral prednisolon 1 mg/kg/dag blev nyreresultaterne forbedret hos patienter med CES.94 i modsætning hertil har flere undersøgelser vist, at kortikosteroider ikke er effektive, især på lang sigt.97

colchicin er kendt for at hæmme kemotakse og fagocytose af polymorfonukleære lymfocytter.98 desuden er colchicin også blevet rapporteret at blokere autoinflammatoriske veje, herunder NLRP3 og IL1.99.100 for nylig er colchicin blevet rapporteret at reducere risikoen for kardiovaskulære hændelser.101 Et tilfælde af bensårdannelse forårsaget af CES blev rapporteret at forbedre sig med colchicin og kortikosteroider.102

interventionelle og kirurgiske behandlinger

endovaskulære indgreb og kirurgiske behandlinger, såsom endarterektomi og bypass-procedurer, kan være gavnlige, hvis den emboliske kilde kan lokaliseres nøjagtigt.6.102 imidlertid er kilden til CES ofte ikke sikker, og emboliseringsrisikoen for de eksisterende plaketter er ikke forudsigelig. I en undersøgelse foretaget af Keen et al103 udført på 100 patienter med CES blev korrektion af emboliseringskilden opnået med bypass-operationer og endarterektomier. Overlevelsesraten viste sig at være 89% efter 1 år. Alle syv tidlige dødsfald forekom hos patienter med suprarenal aortasygdom, hvoraf 6 var under hæmodialysebehandling. I denne undersøgelse blev det konkluderet, at kirurgisk eliminering af emboliseringskilden kun kan udføres med lav dødelighed, når kilden er placeret i infrarenal aorta. Da risikoen for sygelighed og dødelighed er høj, bør kirurgi kun betragtes som redningsterapi i livstruende situationer i CES. Angioplastik og stentimplantation er rapporteret hos et lille antal patienter med aortoiliac og femoral arterielle kilder.6.104 der er altid en høj risiko for yderligere induktion af CES i disse vaskulære indgreb, og således kan emboliske beskyttelsesanordninger mindske risikoen for yderligere embolisering.

prognose

prognose for patienter med CES er normalt dårlig, sandsynligvis på grund af avanceret åreforkalkning og relaterede comorbide hjerte-kar-sygdomme. I en nylig undersøgelse blev 648 tilfælde af iatrogen CES gennemgået, og den sammensatte forekomst af dødelighed blev rapporteret at være 63%.105 i en gennemgang af 221 tilfælde af histologisk bevist CES var dødeligheden så høj som 80%, når tilfælde, der var blevet diagnosticeret efter døden, var inkluderet.55 i Fukumoto et al, 11 hvor patienter, der havde gennemgået kateterisering af venstre hjerte, blev tilmeldt, blev dødeligheden på hospitalet hos patienter med CES fundet at være 16% (fire patienter), hvilket var signifikant højere end gruppen uden CES (0,5%; P<0,01). I denne undersøgelse havde alle tilfælde af død nedsat nyrefunktion efter kateterisering, hvilket antyder, at renal involvering i CES kan have vigtige prognostiske implikationer. I en anden undersøgelse udført på 354 patienter diagnosticeret med ARD ved 2 års opfølgning >30% af patienterne havde udviklet sig til ESRD, og 28% var døde.42 desuden blev 1-års og 2-års overlevelse markant reduceret hos disse patienter (henholdsvis 83% og 75%).

konklusion

CES er en multisystemisk autoinflammatorisk sygdom, der ofte underdiagnostiseres. Det kan have et stille klinisk forløb, og diagnosen er vanskelig hos patienter uden fremtrædende karakteristiske tegn og symptomer. Derfor kræves høj klinisk mistanke til diagnose. Dens autoinflammatoriske natur og implikationer af NLRP3/IL1-veje i CES-patogenese er for nylig blevet opdaget. Disse autoinflammatoriske veje er også vigtige ved aterosklerose, og IL1-antagonister (canakinumab) er blevet undersøgt hos aterosklerotiske patienter med meget lovende resultater.106 disse specifikke målrettede behandlinger kan også være gavnlige hos udvalgte patienter med CES i tidlige faser af sygdommen. Fremtidige randomiserede forsøg er nødvendige i denne sammenhæng. Andre konventionelle antiinflammatoriske midler, såsom kortikosteroider og cyclophosphamid, kan anvendes som behandling af CES; alvorlige bivirkninger forbundet med disse midler og mangel på randomiserede undersøgelser begrænser imidlertid deres anvendelse.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.