白皮症:あなたはあなたの患者のために何ができるか

眼皮白皮症は、遺伝的disor-dersの異種および表現型可変グループを記述します。 OCAの患者に網膜および視覚細道の準の低発達の目、皮および毛のhypopigmentationのさまざまな程度があります。1一部の患者では、眼のみが冒され、これは眼白皮症と呼ばれる。 皮、毛およびアイリスhypopigmentationだけがあるが、正常な視野および他の目の介入がない個人は”albinoidとして記述されています。”白皮症について考えるとき、白い髪と半透明の皮膚のイメージが最初に頭に浮かぶかもしれませんが、障害の特徴は、実際に異常なメラニン産生に続
診断とプレゼンテーション
OCAは、ほとんどの場合、臨床的に視力低下と関連して、眼の色素沈着低下(虹彩および網膜)、皮膚および毛髪の特徴に基づいて 付加的な目の印は眼振を含んでいます;アイリスtransillumination欠陥;中心窩のhyopoplasia;異常な網膜のvasculature;異常な視神経; そして異常な視交叉。 これらの特徴の1つまたは2つは存在しないかもしれませんが、視力の低下はほとんど常にこの状態の特徴です。 OCAを持つすべての子供が最初に心に来るかもしれない半透明の虹彩と白雪姫の髪を持っているわけではないことを覚えておくことが重要です。 したがって、白皮症は、慢性眼振および色白を呈する子供の差異において考慮されるべきである。
眼振は、ほとんど常に存在している、3と多くの場合、OCAと子供の両親に最も厄介で顕著な特徴です。 眼振は、典型的には、出生後数週間にわたって発症する。 それは、大振幅、低周波の振り子眼振として始まり、親は時々物体に固定することができないと解釈する。3眼振はしばしば時間の経過とともに減衰し、小児期の後半に消えることさえある。1ストレス、疲労、病気、単眼閉塞はすべて眼振を悪化させる。 子供たちは、眼振が減少するヌル点を見つけるために、頭のうなずきと異常な頭の位置を採用することができます。 視力は眼振の減少とともに直接改善する。 これは、単眼視力よりも有意に良好であり、患者の視覚機能をより正確に反映する可能性が高いため、臨床医は常に患者の両眼視力(好ましい頭部位

図1。 眼皮白皮症を持つ若い女の子。 (©2014眼科のアメリカアカデミー.)

虹彩transillumination欠陥(TIDs)は、OCAの別の一般的な兆候であり、初期診断を行うのに役立つ可能性があります。 Slitidの評価は,非希釈瞳孔を通して直接投影された短いビームを有する細隙灯において最も効果的である。 子供が非協力的である場合は、両親が子供を保持している間に暗い部屋で直接検眼鏡を使用することもうまく機能します。
黄斑形成不全は、白皮症における視力低下の最も重要な原因である。 これはしばしば眼底検査で明らかです(図2を参照)。 スペクトル領域光コヒーレンストモグラフィーは時間領域OCTTよりもはるかに高速であり,眼振の存在下でもOCAの特徴である中心窩ピットまたは”中心窩平面”の形成不全および不在を示すことができる。5SD-OCTによって示される他の細部は異常な、反射神経繊維の層バンドの持続を含んでいます;多数の内部の網膜の層の持続;正常な厚くされた光受容器の神経の層の損失;および減らされた色素形成による脈絡膜の反射率の高められた。6RPE色素沈着低下は、黄斑形成不全と相関することが示されている。3,10
有意な中心窩形成不全の場合、後極の血管系はより異常になり、血管が中心窩があるべき領域の近くまたは通過するのが見られることがある。 中心窩の色素沈着低下および形成不全のほかに、光受容体の数も減少しており、黄斑のロッドが少なく、中心窩領域のコーンが少なくなっています。
視覚経路の後方に続いて、OCA患者はまた、異常な視神経および視chi-asm異常を有し、一次視覚野は両眼駆動ニューロンの破壊を示す。
最高の補正視力は、OCAを持つ個人の間で大きく異なります。 ほとんどの調査は20/30から20/400の範囲を報告します20/80.6BCVAの平均は個人の遺伝子型そして表現型、また患者が彼または彼女の生命中受け取る視野の 網膜の解像度は中心窩形成不全によって制限されているが、患者の網膜の画質は屈折異常(白皮症患者は非常にまれにemmetropicである)、TIDsからの光散乱、および眼振1OCAを持つ子供は、視覚経路がまだ発達している間に有意な眼および光学的障害に直面し、したがってしばしば弱視を発症する。 オルソトロピアは白皮症では珍しい—彼らはしばしばesotropicまたはexotropicであり、彼らの異常な視覚経路の解剖学は、高品位の立体音響の開発を排除します。3
病態生理
疾患のメカニズムは、メラニン産生が不足しています。 これは不完全なmelanosome(メラニンを作り出すmelanocytesのオルガネラ)成熟、melanosomeの酵素機能の異常、またはティッシュのmelanocytesの数または配分の減少が原因である場合もあ1過去の白皮症は、チロシナーゼ陰性またはチロシナーゼ陽性として特徴付けられたが、チロシン産生は部分的にのみ影響を受ける可能性があり、影響を受ける可能性のある経路に他の酵素がある。
遺伝学
色素沈着の遺伝学は複雑です。 髪、皮膚、目の色素沈着には100以上の遺伝子が関与しています。 これらの遺伝子は単純なメンデル形質として発現されるのではなく、むしろ複数の遺伝子が継承され、相互作用し、この複雑な相互作用は、表現型の発現の広い範囲と多様性を生成します。 白皮症表現型は、メラノサイト機能を決定する13個の遺伝子のうちの1つ以上の欠陥に起因する。 これらの遺伝子は、11番染色体上のチロシナーゼ遺伝子、15番染色体上のタンパク質P遺伝子、11番染色体上のチロシン関連タンパク質遺伝子(TRP1)、および膜assosciated輸送タンパク質遺伝子(MATP)などの常染色体劣性様式で最も頻繁に継承されている。 しかし、白皮症の症例の10%を占める最も一般的な形態は、X結合GPR143遺伝子である。3すべての遺伝子型は毛、皮および虹彩のさまざまな色素形成と共にneurosensory網膜の胚発生そして低開発の間に視神経線維のmisroutingで、起因します。 すべての人種と性別が影響を受けます。

関連症候群
Hermansky-Pudlak症候群(HPS)は、世界的にはまれな状態ですが、プエルトリコの北西部および中央部ではるかに頻繁に発生し、発生率は1:1,800です。 また、スイスでより多くのfre-quently発生します。3血小板貯蔵プール欠乏症によって引き起こされる潜在的に生命を脅かす出血性素因に関連するこの状態に注意することが重要である。 血小板凝集欠損に加えて、HPSの特定の遺伝子型はまた、間質性肺疾患、肉芽腫性大腸炎、および/または好中球減少症の素因となる。 Hpsの患者は頻繁に20/200.2よりより少し視覚acuitiesを持っています
プエルトリコかスイスの祖先を報告するOCAの表現型を持つすべての患者は彼らの第一次心配の医者か血液学者によってhpsのために形式的に評価されるべきです。 出血時間と血小板凝集の検査は信頼性が低いと考えられており、市販の遺伝子検査はほとんどありません。2皮膚生検では、マクロメラノソームと呼ばれる異常に大きなメラノソームが観察される。3HPSは割礼の後でまたは余分な傷つくことの幼児の出血の複雑化があるOCAのpheynotypeの赤ん坊の男の子で疑われます。2異なる表現型を有するHPSの九つの遺伝子型変異体があります。 現在、市販の実験室試験は、HPS-1およびHPS-3遺伝子型に対してのみ利用可能である。
Chediak-Higashi症候群(CHS)は、関連する好中球減少症、ナチュラルキラー細胞機能不全および頻繁な細菌感染を伴うOCA表現型の状態である。2CHSはまた網膜のジストロフィーと関連付けられることができます。1chsの診断は好中球および他の白血球の巨大な微粒の存在によってなされます。 グリセリ症候群はCHSに表現型的に類似しているが、巨大な顆粒を欠いている。
難聴はまた、耳の脈管条の発達における色素沈着の影響を受けたため、白皮症と関連している可能性がある。3
管理
現在、眼皮白皮症の治療法はありませんが、患者の視覚機能を改善し、太陽の損傷からの保護の重要性について彼を教育するために取るこ
まず第一に、臨床医はあらゆる屈折異常の訂正を最大にすることを向けなければならない。 これは、関連する眼振では困難である可能性があるが、若年患者では慎重な網膜鏡検査を行うことが重要である。 近視および乱視、また2つのdioptersより大きい遠視の完全な訂正は推薦されます。 光恐怖症を軽減するために着色されたレンズを使用することは、一部の患者に有用である。 カラーフィルターは客観的に読み取り性能を改善することは示されていませんが、有意な主観的改善が報告されています。 この改善は偽薬の効果であるかもしれませんがまた減らされた色収差および対照によってasthenopiaおよび光感受性を改善する色フィルターが原因である7
斜視と異常な頭の位置の監視が重要です。 Kestenbaum-Andersonプロシージャは重要なヘッド回転があれば利用することができる。 この手順は、すべての水平筋の大規模な後退と切除を伴い、両親は手術後の潜在的な連続した頭の回転と斜視について警告する必要があります。 今回、RICHARD W.Hertleらは、水平筋腱切り術が眼振の減衰と視力の改善に有効であることを発見した。5彼らはさらに、患者の生活の質調査がこの改善を反映していることを示していますが、彼らの研究のパワーは非常に低かった(白皮症の患者ではn=5)。4両親はまた、視覚的改善は網膜形成不全の程度によって制限される可能性が高いことに注意する必要があります。3

図2。 白皮症のretroilluminationと見られるアイリスtransilluminationの欠陥。 (©2014眼科のアメリカアカデミー. 前述したように、白皮症の子供は弱視および斜視の発生率が増加しており、これらの状態については注意深く監視する必要があります。 スクリーニングは、人生の最初の年のために半年ごとに、毎年推奨されています。3臨床医は、(屈折異常に応じて)パッチまたはアトロピン罰と任意の弱視の早期治療を開始する必要があります。
皮膚と目の保護が最も重要です。 Hypopigmented個人は皮膚の敵意と同様、日焼け、photoagingおよび太陽角化症の高められた危険に、あります:扁平上皮癌腫;基底細胞癌腫;および黒色腫。2親はピーク時間の間の太陽の露出を避けるように助言されます;つばの広い帽子およびUVA/UVBの保護サングラスを身に着けて下さい;そしてすべての太陽によって露出される皮に少なくとも30SPFの日焼け止めを、いつも加えるため。 ビタミンDのレベルは不足が必要な太陽の回避に二次起因できるので監視されるべきです。
白皮症の子供は認知遅延がなく、一般的に正常以上の知性を持っています。 彼らはしばしば学校で高い達成者です。 幼児および幼児の運動能力開発に関しては、彼らは通常、通常の範囲内、または通常の目の見える相手の数ヶ月以内にあります。 しかし、彼らは読むときに固定するのが難しいです。8関係は、彼らが彼らの学友とは非常に異なって見えるかもしれないので、開発中に困難な場合があり、彼らの視覚障害は、個人的な空間の侵略として1
障害を持つアメリカ人法によって義務付けられているように、個々の教育計画は、OCAと各学齢期の子供のために開発され、毎年再評価されるべきで1さらに、臨床医は拡大鏡(近い視野)、手持ち型の望遠鏡(間隔の視野)、執筆ガイド、閉回路Tvおよびbiopticsのような他の装置のための必要性を評価するために低 バイオプティクスは、それらに恒久的に取り付けられた望遠鏡を備えた眼鏡であり、運転のためにいくつかの低視力の患者によって使用され得る。1
遺伝子検査/遺伝子治療
遺伝子検査は、親が基礎と将来の子供のOCAの再発のリスクを理解するのに役立ちます。 これらのテストはかなり高価である場合もあり、偽陰性および偽陽性を考慮に入れている間結果を解釈するために設備が整っている遺伝のカウンセラーか目の遺伝学者によって説明されるべきである。4
遺伝子治療は、マウスモデルで成功しています。 チロシナーゼ活性を欠いている成体マウスは、網膜機能異常と光受容体の損失を関連付けています。 ヒトチロシン遺伝子をコードするアデノ関連のウイルスベースのベクターの眼内投与は、網膜異常の逆転をもたらした。 これは非常に刺激的で、有望な未来の処置の下検分であるかもしれません。 今のところ、私たちは伝統的な眼科ケアと新しい低視力装置で患者とその家族をサポートすることを目指しなければなりません。 レビュー
DiMiceli博士は、ニューヨーク州ブルックリンのSUNY Downstate医療センターに出席する小児眼科です
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