Albinismo: Cosa puoi fare per i tuoi pazienti

L’albinismo oculocutaneo descrive un gruppo eterogeneo e fenotipicamente variabile di disori-menti genetici. I pazienti con OCA hanno vari gradi di ipopigmentazione degli occhi, della pelle e dei capelli con il sottosviluppo associato della retina e delle vie visive.1 In alcuni pazienti, solo gli occhi sono colpiti, e questo è indicato come albinismo oculare. Gli individui che hanno solo ipopigmentazione della pelle, dei capelli e dell’iride, ma hanno una visione normale e nessun altro coinvolgimento oculare sono descritti come “albinoid.”Mentre l’immagine dei capelli bianchi e della pelle traslucida può prima venire in mente quando si pensa all’albinismo, il segno distintivo del disturbo è in realtà il sottosviluppo del percorso visivo che si verifica secondario alla produzione anormale di melanina.
Diagnosi e presentazione
L’OCA viene spesso diagnosticata clinicamente in base alle caratteristiche dell’ipopigmentazione oculare (iride e retina), della pelle e dei capelli, in combinazione con una diminuzione dell’acuità visiva. Ulteriori segni oculari includono nistagmo; difetti di transilluminazione dell’iride; hyopoplasia foveale; vascolarizzazione retinica anomala; nervi ottici anomali; e un chiasma ottico anormale. Una o due di queste caratteristiche possono essere assenti, ma la diminuzione dell’acuità visiva è quasi sempre una caratteristica di questa condizione. È importante ricordare che non tutti i bambini con OCA avranno i capelli bianchi come la neve e le iridi traslucide che possono prima venire in mente; c’è una gamma di capelli chiari da biondi a castani e il colore degli occhi può essere blu, marrone o nocciola (vedi Figura 1). Pertanto, l’albinismo dovrebbe essere considerato nel differenziale di qualsiasi bambino che si presenta con nistagmo cronico e una carnagione chiara.
Il nistagmo è quasi sempre presente,3 ed è spesso la caratteristica più fastidiosa e notevole per i genitori di bambini con OCA. Il nistagmo si sviluppa tipicamente nel corso di diverse settimane dopo la nascita. Inizia come un nistagmo pendolare di grande ampiezza e bassa frequenza, che i genitori a volte interpretano come un’incapacità di fissarsi sugli oggetti.3 Il nistagmo spesso si attenua nel tempo e può persino scomparire più tardi durante l’infanzia.1 Lo stress, la fatica, la malattia e l’occlusione monoculare peggiorano il nistagmo. I bambini possono adottare testa annuendo e posizioni anomale della testa nel tentativo di trovare un punto nullo in cui il nistagmo è diminuita. L’acuità visiva migliora direttamente con una diminuzione del nistagmo. I medici dovrebbero sempre prendere nota dell’acuità visiva binoculare del paziente (con la posizione della testa preferita), poiché questo sarà probabilmente significativamente migliore dell’acuità monoculare e riflette più accuratamente la funzione visiva del paziente.

Figura 1. Giovane ragazza con albinismo oculocutaneo. (©2014 American Academy of Ophthalmology.)

I difetti di transilluminazione dell’iride (TIDs) sono un altro segno comune di OCA e possono aiutare a fare la diagnosi iniziale. La valutazione della TIDS è più efficace alla lampada a fessura con un fascio corto proiettato direttamente attraverso la pupilla non diluita. Se il bambino non collabora, utilizzando un oftalmoscopio diretto in una stanza buia mentre i genitori tengono il bambino funziona bene anche.
L’ipoplasia maculare è la causa più significativa di diminuzione dell’acuità visiva nell’albinismo. Questo è spesso evidente sull’esame del fondo (vedi Figura 2). La tomografia ottica a coerenza spettrale è molto più veloce dell’OCT nel dominio del tempo e può dimostrare l’ipoplasia foveale e l’assenza della fossa foveale, o “fovea plana”, che è caratteristica dell’OCA, anche in presenza di nistagmo.5 Altri dettagli dimostrati da SD-OCT includono la persistenza di una banda di strato di fibra nervosa anormale e riflettente; persistenza di più strati retinici interni; perdita del normale strato nervoso fotorecettore ispessito; e maggiore riflettività della coroide a causa della diminuzione della pigmentazione.6 È stato dimostrato che l’ipopigmentazione RPE è correlata all’ipoplasia maculare.3,10
Nei casi di ipoplasia foveale significativa, la vascolarizzazione del polo posteriore diventa più anomala e si possono vedere vasi che scorrono vicino o attraverso l’area in cui dovrebbe essere la fovea. Oltre a ipopigmentazione foveale e ipoplasia, ci sono anche un numero ridotto di fotorecettori – meno bastoncelli nella macula e meno coni nella regione foveale.
Continuando posteriormente nel percorso visivo, i pazienti OCA hanno anche anomalie dei nervi ottici anomali e delle anomalie del chi-asm ottico e la corteccia visiva primaria mostra l’interruzione dei neuroni guidati dal binocolo.
Migliore acuità visiva corretta varia notevolmente tra gli individui con OCA. La maggior parte degli studi riporta un intervallo da 20/30 a 20/400 con una media di 20/80, 6 BCVA dipende in gran parte dal genotipo e dal fenotipo dell’individuo, nonché dalla cura della vista che il paziente riceve durante la sua vita. La qualità dell’immagine retinica del paziente è degradata dall’errore di rifrazione (i pazienti con albinismo sono molto raramente emmetropici), dalla dispersione della luce dai TIDS e dal nistagmo, mentre il potere risolutivo della retina è limitato dall’ipoplasia foveale.1 I bambini con OCA affrontano ostacoli oculari e ottici significativi mentre i loro percorsi visivi sono ancora in via di sviluppo, e quindi spesso sviluppano l’ambliopia. L’ortotropia è rara nell’albinismo-sono spesso esotropi o esotropi e la loro anomala anatomia del percorso visivo preclude lo sviluppo di stereoacuità di alto grado.3

Fisiopatologia
Il meccanismo della malattia è la produzione di melanina carente. Ciò può essere dovuto alla maturazione difettosa del melanosoma (l’organello nei melanociti che produce melanina), un’anomalia della funzione enzimatica del melanosoma o una diminuzione del numero o della distribuzione dei melanociti nel tessuto.1 In passato l’albinismo era caratterizzato come tirosinasi-negativo o tirosinasi-positivo; tuttavia la produzione di tirosina può essere influenzata solo parzialmente e ci sono altri enzimi nella via che possono essere influenzati.
Genetica
La genetica della pigmentazione è complessa. Più di 100 geni sono coinvolti nella pigmentazione dei capelli, della pelle e degli occhi. Questi geni non sono espressi come semplici tratti mendeliani, ma piuttosto più geni sono ereditati e interagiscono tra loro, e questa complessa interazione genera una vasta gamma e varietà di espressione fenotipica. Il fenotipo di albinismo deriva da un difetto in uno o più dei 13 geni che determinano la funzione dei melanociti. Questi geni sono ereditati più spesso in modo autosomico recessivo come il gene della tirosinasi sul cromosoma 11, il gene della proteina P sul cromosoma 15, il gene della proteina correlata alla tirosina (TRP1) sul cromosoma 11 e il gene della proteina di trasporto assosciata a membrana (MATP). Ma la forma più comune, che rappresenta il 10 per cento dei casi di albinismo, è il gene GPR143 X-linked.3 Tutti i genotipi si traducono in un errato routing delle fibre del nervo ottico durante l’embriogenesi e il sottosviluppo della retina neurosensoriale, insieme a una diversa pigmentazione dei capelli, della pelle e delle iridi. Tutte le razze e i sessi sono interessati.
Sindromi associate
La sindrome di Hermansky-Pudlak (HPS) è una condizione rara a livello globale, ma si verifica molto più frequentemente nelle regioni nord-occidentali e centrali di Porto Rico, con un’incidenza di 1:1.800. Si verifica anche più frequentemente in Svizzera.3 È importante essere consapevoli di questa condizione, che è associata a una diatesi emorragica potenzialmente pericolosa per la vita causata da carenza di accumulo piastrinico. Oltre ai difetti di aggregazione piastrinica, alcuni genotipi di HPS sono anche predisposti a malattie polmonari interstiziali, colite granulomatosa e/o neutropenia. I pazienti con HPS hanno spesso acuità visiva inferiore a 20/200. 2
Tutti i pazienti con il fenotipo OCA che riportano qualsiasi origine portoricana o svizzera devono essere formalmente valutati per HPS dal loro medico di base o ematologo. Test per tempi di sanguinamento e aggregazione piastrinica è pensato per essere inaffidabile, e ci sono pochi test genetici disponibili in commercio.2 Sulla biopsia cutanea, si osservano melanosomi anormalmente grandi, chiamati macromelanosomi.3 HPS è sospettato nei neonati con il feynotype OCA che hanno complicazioni emorragiche dopo la circoncisione o nei bambini con lividi eccessivi.2 Ci sono nove varianti genotipiche di HPS che hanno fenotipi distinti. Attualmente, i test di laboratorio commerciali sono disponibili solo per i genotipi HPS-1 e HPS-3.

La sindrome di Chediak-Higashi (CHS) è una condizione di fenotipo OCA con neutropenia associata, disfunzione delle cellule natural killer e frequenti infezioni batteriche.2 CH possono anche essere associati alla distrofia retinica.1 La diagnosi di CHS in fatta dalla presenza di granuli giganti nei neutrofili e altri leucociti. La sindrome di Griscelli è fenotipicamente simile a CHS, ma manca dei granuli giganti.
La sordità può anche essere associata all’albinismo a causa della pigmentazione interessata nello sviluppo della stria vasculosa dell’orecchio.3
Gestione
Attualmente non esiste una cura per l’albinismo oculocutaneo, ma ci sono una serie di misure che possono essere adottate per migliorare la funzione visiva del paziente e per educarlo sull’importanza della protezione dai danni del sole.
Prima di tutto, i medici devono mirare a massimizzare la correzione di qualsiasi errore di rifrazione. Questo può essere difficile con il nistagmo associato, ma è importante fare un’attenta retinoscopia nei pazienti giovani. Si raccomanda la correzione completa di qualsiasi miopia e astigmatismo e di qualsiasi ipermetropia superiore a 2 diottrie. L’uso di lenti colorate per alleviare la fotofobia è utile in alcuni pazienti. I filtri colore non hanno dimostrato di migliorare oggettivamente le prestazioni di lettura; tuttavia, vi è un significativo miglioramento soggettivo riportato. Questo miglioramento può essere un effetto placebo, ma potrebbe anche essere dovuto ai filtri di colore che migliorano l’astenopia e la fotosensibilità attraverso una ridotta aberrazione cromatica e contrasto.7
Il monitoraggio per lo strabismo e il posizionamento anomalo della testa è importante. La procedura Kestenbaum-Anderson può essere utilizzata se esiste un significativo giro di testa. Questa procedura comporta grandi recessioni e resezioni di tutti i muscoli orizzontali e i genitori dovrebbero essere avvertiti dei potenziali giri consecutivi della testa e dello strabismo dopo l’intervento chirurgico. Richard W. Hertle, MD e colleghi hanno scoperto che la tenotomia muscolare orizzontale è efficace nello smorzare il nistagmo e migliorare l’acuità visiva.5 Hanno inoltre dimostrato che le indagini sulla qualità della vita dei pazienti riflettono questo miglioramento; tuttavia, la potenza del loro studio era piuttosto bassa (n=5 per i pazienti con albinismo).4 I genitori dovrebbero anche essere avvertiti che il miglioramento visivo sarà probabilmente limitato dal grado di ipoplasia retinica.3

Figura 2. Difetti di transilluminazione dell’iride osservati con retroilluminazione nell’albinismo. (©2014 American Academy of Ophthalmology.)

Come accennato in precedenza, i bambini con albinismo hanno una maggiore incidenza di ambliopia e strabismo, e dovrebbero essere monitorati attentamente per queste condizioni. Lo screening è raccomandato ogni sei mesi per il primo anno di vita e ogni anno.3 I medici devono iniziare il trattamento precoce di qualsiasi ambliopia con patching o penalizzazione atropina (a seconda dell’errore di rifrazione).
La protezione della pelle e degli occhi è della massima importanza. Gli individui ipopigmentati sono ad aumentato rischio di scottature, fotoinvecchiamento e cheratosi solari, nonché neoplasie cutanee: carcinoma a cellule squamose; carcinoma a cellule basali; e melanoma.2 Si consiglia ai genitori di evitare l’esposizione al sole durante le ore di punta; di indossare cappelli a tesa larga e occhiali da sole protettivi UVA / UVB; e di applicare creme solari con almeno 30 SPF su tutta la pelle esposta al sole, in ogni momento. I livelli di vitamina D devono essere monitorati perché la carenza può risultare secondaria alla necessaria prevenzione del sole.
I bambini con albinismo non hanno ritardo cognitivo e generalmente hanno un’intelligenza normale o superiore alla norma. Sono spesso alti realizzatori a scuola. Per quanto riguarda lo sviluppo delle abilità motorie del neonato e del bambino, sono in genere all’interno del range normale o un paio di mesi dietro le loro controparti normalmente avvistate. Tuttavia, hanno difficoltà con la fissazione durante la lettura.8 Le relazioni possono essere difficili durante lo sviluppo perché possono sembrare molto diverse dai loro compagni di scuola e la loro disabilità visiva può portarli ad avvicinarsi troppo alle persone, che possono essere percepite come un’invasione dello spazio personale.1
Come richiesto dall’Americans with Disabilities Act, un piano di educazione individuale dovrebbe essere sviluppato per ogni bambino in età scolare con OCA e rivalutato annualmente.1 Inoltre, i medici dovrebbero prendere in considerazione un riferimento ipovisione per valutare la necessità di lenti di ingrandimento (near vision), telescopi portatili (visione a distanza), guide di scrittura, televisori a circuito chiuso e altri dispositivi come bioptici. I bioptici sono occhiali con telescopi montati in modo permanente e possono essere utilizzati da alcuni pazienti ipovedenti per la guida.1

Test genetici/Terapia genica
I test genetici possono aiutare i genitori a capire la base e il rischio di recidiva di OCA nei futuri bambini. Questi test possono essere molto costosi e dovrebbero essere spiegati da un consulente genetico o genetista oculare che è ben attrezzato per interpretare i risultati, tenendo conto dei falsi negativi e dei falsi positivi.4
La terapia genica ha avuto successo nei modelli murini. I topi adulti che mancano di attività tirosinasi hanno associato anomalie funzionali retiniche e perdita di fotorecettori. La somministrazione intraoculare di un vettore basato su virus adeno-associato che codifica il gene della tirosina umana ha provocato l’inversione delle anomalie della retina. Questa potrebbe essere un’anteprima di trattamenti futuri molto eccitanti e promettenti. Per ora, dobbiamo mirare a sostenere i nostri pazienti e le loro famiglie con cure oftalmologiche tradizionali e nuovi dispositivi ipovedenti. RECENSIONE
Dr. DiMiceli è un oftalmologia pediatrica che frequentano al SUNY Downstate Medical Center di Brooklyn, N. Y.
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