a fogak mint érzékszervek

Jay Harris Levy, DDS

absztrakt:

a rágás egy egyedi és összetett idegi vezérlőrendszert vált ki, amelyet a fogak szerkezetének védelmére terveztek. Ennek a folyamatnak a részeként a mechanorecepció az érintés vagy mechanikai elmozdulás tudattalan érzékelése vagy tudatos érzékelése, amelyet olyan ingerek okoznak, mint a feszültség, nyomás és rezgés. Az endodontikusan kezelt fogak és a fogászati implantátumokkal megtartott protézisek kevesebb mechanoszenzoros információt szolgáltatnak, mint a létfontosságú fogak. Következésképpen a fogak kopása és a nem élő fogak katasztrofális meghibásodása következhet be. A szerző egy új paradigmát javasol a fogászatban, az úgynevezett fogakat, mint érzékszerveket; alkalmazása megváltoztathatja a kezelési terveket a jövőben.

tizenhét évvel ezelőtt, Peter Dawson tanítványaként, ez a szerző először megfigyelte betegeinél, hogy az okklúziós interferenciák megszüntetése lehetővé tette sokuk számára, hogy gyorsabban nyissa ki és zárja be állkapcsát, szabadon mozogjon a kiránduló állkapocsmozgásokon keresztül, és kényelmesebben érezze magát. Következésképpen a szerzőt arra ösztönözték, hogy a tudományos irodalom feltárásával vizsgálja meg e jelenségek okait. A kutatások kimutatták, hogy bár hatalmas mennyiségű releváns tudományos publikáció létezett, az okkluzális terápia tudományos alapja továbbra sem tisztázott. Az okkluzális terápia sikerének megértéséhez az információkat széles körben eltérő területekről kell integrálni, mint például a neurofiziológia, a biomechanika és a szövettan, valamint az egyedi interdiszciplináris kutatási protokollok. Ez a cikk összefoglalja az eddigi eredményeket.

Mechanoreception

a fogak speciális szervek, amelyek az élet táplálására és fenntartására szolgálnak. Miközben az emberek esznek, az agy gyorsan összehasonlítja az étel textúráját és keménységét a szájban a korábbi találkozásokhoz, és meghatározza a legjobb rágási stratégiát. Az optimális rágóerők és ritmusok az élelmiszer bolus fogakkal és lágy szövetekkel való érintkezéséből származó tapintható érzékszervi visszajelzések alapján alakulnak ki, mivel a bolus fokozatosan kisebb lesz. A fog azon képessége, hogy elviselje a rágás szigorúságát, attól függ, hogy van-e tartós kőszerű szerkezete és egy komplex idegi ellenőrző rendszere a fog integritásának fenntartásához. Ennek a neurális kontrollrendszernek a sarokköve a mechanoreceptorok rendkívül érzékeny hálózata a fogon belül és annak parodontális ínszalagjában. A fogászati mechanoreceptorok döntő szerepet játszanak a tapintható szenzoros visszacsatolás biztosításában, amely minimalizálja azokat a feszültségeket, amelyeket a fogak elviselnek, miközben hatalmas mennyiségű ételt porlasztanak egy életen át. Az olyan kóros állapotok hatására, mint a malocclusion vagy a központi idegrendszeri betegség, a fogak mechanoszenzoros rendszere kulcsszerepet játszhat a destruktív oromotoros viselkedés elősegítésében, mint például a bruxizmus és az összeszorítás.

tanulási célok

a cikk elolvasása után az olvasónak képesnek kell lennie arra, hogy:

  • leírja a mechanorecepció és a szenzoros motoros integráció szerepét.
  • ismerje fel, hogy egyes fogászati eljárások hátrányosan befolyásolhatják ezt a komplex folyamatot.
  • írja le a fogakat érzékszervi paradigmaként.

a Mechanorecepció a testen kívüli ingerekből eredő érintés vagy mechanikai elmozdulás tudattalan érzékelése vagy tudatos érzékelése. A mechanoreceptorok olyan érzékszervi végszervek, amelyek reagálnak a mechanikai ingerekre, például feszültségre, nyomásra vagy rezgésre.

a kezelt vagy megharapott finoman texturált tárgy észlelése és felismerése a méretéből, alakjából és érdességéből eredő tapintható jelek kódolásának képességén alapul. Ezeknek a jelzéseknek a kódolása elsősorban a mechanoreceptorok két típusának eredménye, amelyek közé tartozik a lassan alkalmazkodó (SA) és a gyorsan alkalmazkodó (RA) mechanoreceptorok. Az SA mechanoreceptorok, mint például a Merkel lemezek és a Ruffini végződések, folyamatos akciós potenciáláramokat bocsátanak ki mindaddig, amíg az inger (pl. érintés) aktív marad. Mivel érintkezéskor folyamatosan tüzelnek, az SA mechanoreceptorok a legalkalmasabbak annak tudatosítására, hogy egy tárgy a fogak között van.

rezgések keletkeznek, amikor a texturált tárgyak a bőr vagy a fogak felületéhez dörzsölnek. Az RA mechanoreceptorok, mint például a Meisner és a Pacinianus-sejtek rövid ideig rezgő vagy gyorsan gyorsuló stimulációt indítanak, gyorsan megállnak, és képesek gyorsan újra tüzelni egy új ingerre reagálva. Az RA mechanoreceptorok gyors be – /kikapcsolási jellemzői alkalmassá teszik őket a texturális értékeléshez kapcsolódó rezgések érzékelésére.

történelmileg a fogak tapintható szenzoros funkcióját kizárólag a parodontális mechanoreceptoroknak, a fájdalomérzékelést pedig a gazdagon beidegzett fogpépnek tulajdonították. A vizsgálatok azonban azt mutatják, hogy a fogakon belüli mechanoreceptorok fontos szerepet játszanak tapintható érzékszervi funkciójukban. 1955-ben Lowenstein és Rathkamp tanulmánya összehasonlította a nem létfontosságú fogak (azaz a gyökérkezelt fogak) tapintási érzékszervi küszöbértékeit a létfontosságú fogakkal, és megállapította, hogy a nem létfontosságú fogak tapintási küszöbértékei 57% – kal magasabbak voltak, mint a kontralaterális létfontosságú fogaké.1 A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a fogakon belüli speciális mechanoszenzoros mechanizmus hozzájárult a tapintható érzékszervi funkcióhoz. 1975-ben a Linden2 nem talált szignifikáns különbséget a létfontosságú és nem élő fogak küszöbértékében. Bár a Linden által alkalmazott fogstimulációs módszer egészen más volt, mint Lowenstein és Rathkamp, Linden tanulmánya meggyőzte a tudományos közösséget, hogy támogassa azt a hipotézist, miszerint a periodontális receptorok a fogak mechanoszenzációjában részt vevő fő receptorok.3

miután úgy gondolták, hogy csak Ad és C fájdalom idegrostokat tartalmaz (azaz nociceptív), fiziológiai vizsgálatok felfedezték, hogy a fogpép számos gyorsan vezető Ab mechanoreceptív rostot tartalmaz.4 Dong és Chudler5 elektrofiziológiai rögzítési technikákat alkalmaztak macskáknál, hogy megmérjék az impulzusok eltelt idejét, hogy a stimulált intradentális idegektől az agytörzsen és a thalamuson keresztül a szomatoszenzoros kéregig haladjanak fel a neurális tengelyen. Meghatározták, hogy néhány intradentális ideg sokkal gyorsabban továbbítja a mechanoszenzoros információkat a szomatoszenzoros kéreghez, mint az Ad fájdalomrostok. Ezeket az intradentális idegeket gyors vezetési sebességük alapján Ab mechanoreceptív rostok közé soroltuk. Hasonló eredményeket ismételtek meg majmokban6 és újabban olyan embereknél, akiknél az Ab pulpális idegeket a szomatoszenzoros kéreg egy meghatározott helyére térképezték fel, hatékonyan hozzáadva a mechanoreceptív pulpális idegeket a klasszikus “szenzoros homunculushoz”7, amelyet először Penfield és Jasper írt le.8

macskákon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az intradental és a parodontalis mechanoreceptorok neurofiziológiai tulajdonságai funkcionálisan eltérőek.9,10 különböző szemcseméretű csiszolópapír dörzsölése a kutya fogain frekvenciakódolt kisülési mintákat okoz a trigeminális ganglion neuronokban. Ezek a kisülési minták egyediek a szemcseméret szempontjából, jelezve, hogy az intradentális mechanoreceptorok képesek kódolni a mechanikai rezgéseket. Az intradentális mechanoreceptorok gyorsan alkalmazkodó válaszjellemzőkkel rendelkeznek, és széles frekvenciatartományban kódolják a rezgéseket. A periodontális mechanoreceptorok lassan alkalmazkodó válaszjellemzőkkel rendelkeznek, és csak alacsonyabb rezgési frekvenciákat kódolnak (1.ábra). Az intradentális mechanoreceptorok minden irányból reagálnak a fogra kifejtett erőkre (azaz mindenirányú), míg a parodontális mechanoreceptorok csak akkor reagálnak, ha az erőket meghatározott irányokból (azaz egyirányú) alkalmazzák. Majmokban a parodontális mechanoreceptorok száma nagyobb az elülső fogak körül,mint a hátsó fogak, 11 ami részben figyelembe veheti azokat a jelentéseket, amelyek azt jelzik, hogy az elülső fogak tapintási küszöbértéke alacsonyabb, mint a hátsó fogaké.12

az emberi bőrön keresztüli Rezgésérzékelés elengedhetetlen a megfogott texturált tárgyak pontos észleléséhez.13 Hasonlóképpen, a fogakon keresztüli rezgésérzékelés lehetővé teszi a szájba helyezett texturált tárgyak pontos értékelését. A szerző kifejlesztett egy tesztet az emberi fogak rezgésérzékelési küszöbértékeinek felmérésére. Az eredmények azt mutatják, hogy az intradentális mechanoreceptorok a vibrotaktilis fogstimulációt elég alacsony amplitúdóval kódolják ahhoz, hogy segítsenek felismerni a tárgyak texturális különbségeit.14-17 ezek a kísérletek azt mutatják, hogy a létfontosságú maxilláris és mandibuláris metszőfogak 10 Hz (Hz) és 315 Hz közötti rezgéseket kódolnak alacsony amplitúdó mellett, és az endodontikusan kezelt fogak nem képesek a rezgések kódolására.

a szerző kutatása megerősíti az intradentális mechanoreceptorok jelenlétét, és azt sugallja, hogy az endodontikus eljárások korlátozhatják a betegek azon képességét, hogy érzékeljék a tárgyak fogakkal történő texturális értékelésével kapcsolatos rezgéseket. Ezenkívül az eredmények azt mutatják, hogy a rezgésérzékelési küszöbértékek a stimulációs frekvenciához kapcsolódnak, ami arra utal, hogy a Lowenstein, a Rathkamp1 és a Linden2 korábbi vizsgálatainak ellentmondásos eredményei a saját fogstimulációs módszereik által biztosított különböző rezgési frekvenciáknak tulajdoníthatók.

miután elvesztette az intradentális mechanoreceptorokat, a nem élő fogak akaratlanul is lehetővé tehetik a normálnál erősebb harapási erők használatát. Végül az emelkedett okklúziós erők fogkopáshoz és katasztrofális törésekhez vezethetnek a nem élő fogakban. Ezt a hipotézist támasztja alá a nem létfontosságú fogakhoz kapcsolódó túl magas törési Arány.18

érzékszervi motoros integráció

az érzékszervi motoros integráció olyan visszacsatolási folyamat, amelynek során a test perifériás részeiből származó érzékszervi bemenetek módosítják a központi idegrendszer által kezdeményezett műveleteket. Ez a folyamat elsősorban az agytörzsben, a talamuszban és a kéregben fordul elő (2.ábra). A rágórendszerben az érzékszervi motoros integráció koordinálja az olyan alapvető tevékenységeket, mint a légzés, az evés és a nyelés a teljesítményük során felmerülő érzésekkel.

az állkapcsok és a fogak elzáródása a fogpótlások Szójegyzékében meghatározottak szerint ” a záródás cselekedete vagy folyamata.”19 az elzáródás egy dinamikus folyamat, amelynek során a szándékos és ritmikus állkapocsmozgások integrálódnak a mozgás során tapasztalt érzésekkel és a korábbi mozgások emlékeivel. A kéreg, a kisagy és az agytörzs efferens motoros parancsai integrálódnak a fogak, az izmok, a temporomandibularis ízületek, a csontok és a lágy szövetek perifériás szenzoros visszacsatolásával. Az elzáródás az érzékszervi motoros integrációra támaszkodik, hogy összehangolja a rágás izmainak tevékenységét.

a mozgás koordinációját a test legtöbb ízületi rendszerében (pl. kar és láb) az antagonista izomcsoportok proprioceptorai (pl. izomorsók), valamint a bőr és az ízületek szenzoros receptorai segítik elő. A rágórendszer egyedülálló abban, hogy csak az adduktor izmait (azaz az állkapocszáró izmokat) beidegzik az izomorsók.20,21 ennek az egyedülálló neurális architektúrának az eredményeként az állkapocsnyitó izmok kontrollja jobban függhet a mechanoszenzoros receptorok (azaz intradentális és periodontális mechanoreceptorok) tapintható szenzoros visszacsatolásától, mint más ízületi rendszerekben.

a mechanikus fogkontaktusok nagyon gyors állkapocs-reflex viselkedést eredményeznek. Úgy gondolják, hogy az állkapocs reflexek megvédik a fogakat a túl erős harapóerőktől. Az, hogy a fogkontaktusok gátolják-e vagy gerjesztik-e az állkapocszáró izmokat, számos változótól függ, beleértve az erő alkalmazásának sebességét és a háttér összeszorításának szintjét.22 Az állkapocszáró izmok Reflexgátlása a mechanikus fogstimuláció után állkapocs-nyitó reflexnek vagy csendes időszaknak nevezhető. Emberben az állkapocs-nyitó reflexet az állkapocs-záró izmok (azaz a masseter, temporalis és mediális pterygoid) gyors gátlása és a harapáserő csökkentése jellemzi, a fogakkal való érintkezést követően. Amikor váratlanul nagy harapóerő lép fel (például egy kő a lencselevesben), az állkapocsnyitó reflex megakadályozhatja a fogtörést azáltal, hogy gyorsan leállítja az állkapocszáró izmokat.

Olgart et al23 megfigyelte a macskák állkapocsnyitási reflexét a kutyafogaikra kifejtett hajlító erőkre adott válaszként. Eredményeik azt mutatták, hogy a létfontosságú fogakra kifejtett hajlító erők kiváltják az állkapocsnyitó reflexet, és az ezt követő endodontikus eljárások megszüntetik ezt a reflexet. Összefoglalva, Olgart et al spekulált egy speciális szenzoros átalakító mechanizmus létezik a dentinben, amelyet a fog koronájának deformációja vagy hajlítása aktivál.

Trulsson és Gunne “feltűnő zavarokat figyeltek meg bizonyos állkapocs-motoros viselkedés szabályozásában” azoknál az embereknél, akiknek nincs fogászati mechanoreceptoruk.24 fogsorral és implantátummal rendelkező résztvevő nem tudta olyan pontosan elhelyezni az állkapcsát, mint a létfontosságú fogakkal rendelkező résztvevők, és négyszer akkora harapóerőt használtak, hogy mogyorót tartsanak a fogaik között. Ezek a megállapítások arra utalnak, hogy az implantátum és a műfogsor protézisei valószínűleg mechanikai károsodáson mennek keresztül a rossz harapásszabályozás következtében.

RA intradentális és SA periodontális mechanoreceptorok mechanoszenzoros információáramokat generálnak, amikor a fogakat egymás mellett mozgatják az állkapocs-mozgások során. Az ezekből a receptorokból származó mechanoszenzoros információk szenzoros motoros integrációja szabályozza a kiránduló mozgás menetét és sebességét. A kutyával és az éles irányítással rendelkező betegeknek kevesebb foguk van a kirándulások során, és kevesebb mechanoszenzoros információt kell integrálniuk, mint a csoportfunkcióval és a nem működő oldalsó interferenciákkal rendelkező betegeknek. A zavaró fogkontaktusok számának növelése a kirándulások során arra kényszeríti a központi idegrendszert, hogy több mechanoszenzoros információt integráljon, mivel a mozgás megvalósításához további középtávú korrekciókra van szükség.

a hátsó okklúziós interferenciák versenyeznek a kutyafog-érintkezőkkel a rágóizmok kontrollja érdekében a kiránduló állkapocsmozgások során (3.ábra). Az állkapocszáró izomaktivitásért folytatott verseny akkor fordul elő, amikor a hátsó zavaró fogkontaktusok olyan izom-toborzási mintákat idéznek elő, amelyek eltérnek a munkaoldali elülső fogkontaktusok által kezdeményezett mintáktól. Az okkluzális fogakkal való érintkezés versenye izom hiperaktivitást válthat ki az orofacialis régióban, mivel az állkapocs izmai túlterheltek. Ez fájdalmat okozhat ezekben az izmokban. Az izmok toborzásáért folytatott verseny csökkenése megmagyarázhatja, hogy a munka – és nem-munka oldali okklúziós interferenciák megszüntetése miért növelheti az oldalsó állkapocs-kirándulások sebességét, csökkentheti az izom hiperaktivitását és megváltoztathatja a bruxing viselkedést.25,26

paradigmaváltás a fogászatban

Kuhn alkalmazta a paradigma kifejezést a tudomány fejlődésére. Kuhn írta:”…a paradigma elfogadott modell vagy minta….Az új paradigma a terület új és merevebb meghatározását vonja maga után….Paradigma vagy paradigma-jelölt hiányában minden olyan tény, amely esetleg egy adott tudomány fejlődéséhez kapcsolódhat, valószínűleg ugyanolyan relevánsnak tűnik.”27 ellentmondás, amely eltakarja az elzáródás területét, idővel megoldódhat, mivel az irreleváns tényeket új paradigmák megszerzésével távolítják el.

a fogak mint érzékszervek új paradigma a fogászatban. Ebben a paradigmában a fogkontaktusok úgy értendők, hogy mechanoszenzoros információáramokat indítanak el, amelyek formálják az oromotoros viselkedést. Az endodontikusan kezelt fogak és a fogászati implantátumokkal megtartott protézisek kevesebb mechanoszenzoros információt szolgáltatnak, mint a létfontosságú fogak. Világossá válik, hogy a harapási erő nagyságát a mechanoszenzoros visszacsatolás befolyásolja, amely korlátozhatja az izomaktivitást és korlátozhatja a fogak, a temporomandibularis ízületek és a periodontális készülékek szerkezeti károsodását. Az okklúziós terápia funkciója úgy értelmezhető, mint a mechanoszenzoros áramlások manipulálása az állkapocs izomaktivitásának és az oromotoros viselkedésnek a megváltoztatására. Az ilyen terápia célja az oromotoros viselkedés olyan változásainak elősegítése, amelyek csökkentik a funkcionális okklúziós erőket, és pozitívan befolyásolják a rágórendszer egészségét és hosszú élettartamát.

a jövőben a paradigma fogak érzékszervként történő alkalmazása megváltoztathatja a protetikai kezelési terveket. Olyan stratégiákat lehet kidolgozni, amelyek magukban foglalják azt a tényt, hogy a fogászati implantátumok és a nem élő fogak nagyobb valószínűséggel vannak kitéve magasabb harapási erőszinteknek, mert hiányosak a védő mechanoszenzációban. A konzervatív fogelőkészítés iránti elfogultság fokozódhat azzal a széles körű tudással, hogy az operatív eljárások hogyan befolyásolják az intradentális mechanorecepciót és a létfontosságú fogak azon képességét, hogy megvédjék magukat a kedvezőtlen harapási erőktől.

1.Loewenstein WR, Rathkamp R. tanulmány a fog pressoreceptív érzékenységéről. 1955; 34(2): 287-294.

2.Linden RWA. Érintse meg a létfontosságú és nem létfontosságú emberi fogak küszöbértékeit. Exp Neurol. 1975;48:387-390.

3.Dubner R, Sessle BJ, emeletes AT. A száj-és Arcfunkció idegi alapja. New York, NY: Plenum Press; 1978: 159.

4.Cadden SW, Lisney SJW, Matthews B. az idegek elektromos stimulációjának küszöbértéke a macska kutya fogpépében Ab, Ad és C-szál vezetési sebességekkel. Brain Res. 1983; 26: 31-41.

5.Dong WK, Chudler EH. A fogpép eredete-kiváltott távoli mező és korai közeli mező potenciálok a macskában. J Neurofiziol. 1984;51(5):859-889.

6.Chudler EH, Dong WK, Kawakami Y. fogpép által kiváltott potenciál a majomban: kortikális felület és intrakortikális Eloszlás. Fájdalom. 1985;22(3):221-233.

7.Kubo K, Shibukawa Y, Shintani M, et al. Az emberi fogpép kérgi ábrázolási területe. J Dent Res. 2008; 87 (4):358-362.

8.Penfield W, Jasper HH. Epilepszia és az emberi agy funkcionális anatómiája. Boston, MA: kis, barna & vállalat; 1954.

9.Dong WK, Chudler E H, Martin RF. Az intradentális mechanoreceptorok fiziológiai tulajdonságai. Brain Res. 1985; 334 (2): 389-395.

10.Dong WK, Shiwaku T, Kawakami Y, et al. A parodontális ínszalag mechanoreceptorok és intradentális mechanoreceptorok statikus és dinamikus válaszai. J Neurofiziol. 1993;69(5): 1567-1582

11.Byers Úr, Dong WK. A trigeminális receptor helyének és szerkezetének összehasonlítása a patkány, a macska és a majom különböző fogainak parodontális ligamentumában. J Comp Neurol. 1989;279(1):117-127.

12.Coffey JP, Williams WN, Turner GE, et al. Az emberi harapási erő megkülönböztetése speciális maxilláris és mandibularis fogakkal. J Oral Rehabil. 1989;16(6): 529-536.

13.Brisben AJ, Hsiao SS, Johnson KO. A kézben megfogott tárgyon keresztül továbbított rezgés észlelése. J Neurofiziol. 1999;81(4): 1548-1558.

14.Robertson LT, Levy JH, Petrisor D, et al. Az emberi maxilláris és mandibularis központi metszőfogak rezgésérzékelési küszöbértékei. Arch Orális Biol. 2003;48(4):309-316.

15.Levy JH, Robertson LT, Lilly DJ, et al. Az intradentális afferensek lehetséges szerepe a fogkontaktusok mechanorecepciójában az emberekben. J Dent res. 2002; 81 (Spec iss A): 3199.

16.Petrisor D, Levy JH, Robertson LT. az emberi maxilláris és mandibularis metszőfogak tapintási küszöbértékei. J Dent res. 2002; 81 (Spec iss A): 3200.

17.Levy JH, Robertson LT, Lilly DJ, et al. Az emberi maxilláris központi metszőfogak alacsony frekvenciájú rezgési küszöbértékei. J Dent Res. 2003;82 (Spec iss A): 1110.

18.Aquilino SA, Caplan DJ. A korona elhelyezése és az endodontikusan kezelt fogak túlélése közötti kapcsolat. J Protézist Horpadt. 2002;87(3): 256-263.

19.A fogpótlások szószedete. J Protézist Horpadt. 2005;94(1):10-92.

20.Lennartsson B. Izomorsók az emberi elülső digasztrikus izomban. Acta Odontol Scand. 1979;37(6):329-333.

21.Kubota K. Muscle orsó ellátás az emberi állkapocs izom. 1977; 56 (8):901-909.

22.Yang J, T .. .. Kb KS. Állkapocs reflexek által kiváltott mechanikai stimuláció fogak emberben. J Neurofiziol. 1999;81(5):2156-2163.

23.Olgart L, Gazelius B, Sundstr 6m F. Intradentális idegaktivitás és állkapocs-nyitási reflex a macska fogainak mechanikai deformációjára adott válaszként. Acta Physiol Scand. 1988;133(3): 399-406.

24.Trulsson M, Gunne HS. Élelmiszer-gazdaság és harapós viselkedés olyan személyeknél, akiknek nincs parodontális receptoruk. 1998; 77(4): 574-582.

25.Kerstein RB. Disclusion time measurement studies; 2. rész: 49 krónikus myofascialis fájdalom diszfunkció szindrómás beteg elzáródási idejének összehasonlítása 40 nem beteggel. Népességelemzés. J Protézist Horpadt. 1994;72(5): 473-480.

26.Trovato F, Orlando B, Bosco M. okkluzális jellemzők és rágóizmok aktivitása. Az elektromiográfiai vizsgálatok áttekintése. Stomatologija. 2009;11(1):26-31.

27.Kuhn TS. A tudományos forradalmak szerkezete. Chicago, IL: University of Chicago Press; 1962: 15-23.

a kvíz kitöltéséhez és a kurzus jóváírásához kattintson ide, és átirányítja a Dawson Center CE portálra.
köszönöm.

A szerzőről

Jay Harris Levy, DDS
magánpraxis
Portland, Oregon

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.