Pathologie et traitement du Syndrome du Rachis cervical traumatique: Lésion du coup de fouet cervical

Résumé

Le syndrome cervical traumatique comprend les différents symptômes résultant d’une force externe telle que celle d’un accident de la circulation. En 1995, le Groupe de travail québécois sur les troubles associés au coup de fouet cervical (WAD) a formulé la classification québécoise, accompagnée de lignes directrices de pratique clinique. Ces directives étaient conformes aux symptômes cliniques isolés ou combinés déclarés du syndrome: douleurs au cou, maux de tête, étourdissements, engourdissement de la tête ou du visage, douleurs oculaires, perte de vision, vision double, acouphènes, perte auditive, nausées et engourdissement et / ou faiblesse des extrémités. Ces dernières années, l’hypovolémie ou la fibromyalgie du liquide céphalo-rachidien a été reconnue comme une cause majeure notable de divers symptômes, bien que de nombreuses questions cliniques demeurent concernant la pathologie de ce syndrome. Par conséquent, son diagnostic et son traitement doivent être effectués avec une extrême prudence. Bien que la classification québécoise et ses lignes directrices soient très utiles pour la normalisation et la standardisation des symptômes du syndrome cervical traumatique, à l’avenir, nous aimerions voir émerger de nouvelles lignes directrices qui tiennent mieux compte de la diversité de cette maladie.

1. Introduction

Le syndrome cervical traumatique est défini comme les “conséquences biologiques et neurologiques sur le rachis cervical et le système nerveux causées par un traumatisme cervical, et est un syndrome comprenant divers symptômes du système moteur et nerveux mais aussi des troubles mentaux, neurologiques, ainsi que de l’équilibre otologique et visuel” (Tableau 1). Les symptômes peuvent inclure un traumatisme cervical mineur sans le mouvement dit de “fouet” du cou. La “blessure au coup de fouet cervical”, qui est traditionnellement diagnostiquée après une blessure à la circulation, est pathologiquement incorrecte et ne doit pas être utilisée dans le langage clinique, car elle peut provoquer divers malentendus parmi les communautés et les patients. La plupart des blessures surviennent lors d’un accident de voiture par l’arrière, mais la blessure peut également résulter d’un accident sportif, de violence physique ou d’un autre traumatisme. Ferrari a également remarqué que le coup de fouet cervical est un exemple de maladie induite par la société, en général, et par les médecins en particulier. Ces symptômes peuvent apparaître même en l’absence de blessures visibles.

Headaches Migraine-type headache
Tension-type headache
Cervicogenic-type headache
Temporomandibular joint derangement
Greater occipital neuralgia
Third occipital headache
Cognitive and psychological symptoms Memory, attention, or concentration impairment
Sleep troubles
Troubles psychiatriques: anxiety, depression, phobic travel, anxiety, and posttraumatic stress disorder
Dizziness Vestibular dysfunction
Cervical origin
Brainstem dysfunction
Visual symptoms Blurred vision
Reduced visual field
Photophobia
Disordered fusion
Reading and driving difficulties
Reduced accommodation
Paresthesias Trigger points
Brachial plexopathy
Cervical radiculopathy
Spinal cord compression
Weakness Brachial plexopathy
Cervical radiculopathy
Spinal cord compression
Rare symptoms Torticollis
Tremor
Transient global amnesia
Hypoglossal nerve palsy
Superior laryngeal nerve paralysis
Cervical epidural hematoma
Brainstem infarct
Internal carotid and vertebral artery dissection
Symptomatic Chiari malformation
Table 1
Neurological symptoms after whiplash injury .

Le rapport du Groupe de travail québécois sur les troubles associés au coup de fouet cervical en 1995 classait les troubles associés au coup de fouet cervical en cinq catégories en fonction des symptômes et de la gravité. Dans ce manuscrit, nous discutons des signes cliniques du syndrome cervical traumatique conformes à la classification québécoise.

2. Classification québécoise

La classification québécoise comprend les symptômes du cou et une gamme de problèmes neurologiques, ainsi que les fractures ou les luxations de la colonne vertébrale, et elle est divisée en 5 grades allant de 0 à IV (tableaux 2 et 3). Les grades 0, I et II correspondent à la soi-disant “blessure au coup de fouet cervical”, et les grades III et IV sont classés comme une lésion traumatique de la moelle épinière cervicale. Des symptômes tels que vertiges, acouphènes, maux de tête, perte de mémoire, déglutition et douleurs articulaires temporo-mandibulaires peuvent apparaître dans n’importe quel grade.

Grade Clinical presentation
0 No complaint about neck pain
No physical signs
I Neck complaint of pain, stiffness, or tenderness
No physical signs
II Neck complaint
Musculoskeletal signs including
Decreased range of movement
Point tenderness
II Neck complaint
Musculoskeletal signs
Neurological signs including
Decreased or absent deep tendon reflexes
Muscle weakness
Sensory deficits
IV Neck complaint and fracture or dislocation
Tableau 2
Classification clinique des troubles associés au coup de fouet cervical proposée par le Groupe de travail québécois.

Grade Presumed pathology Clinical presentation
I Microscopic or multimicroscopic lesion
Lesion is not serious enough to cause muscle spasm
Usually presents to a doctor more than 24 h after trauma
II Neck sprain and bleeding around soft tissue (articular capsules, ligaments, tendons, et muscles)
Spasme musculaire secondaire à une lésion des tissus mous
Se présente généralement à un médecin dans les 24 premières heures suivant le traumatisme
Rayonnement non spécifique à la tête, au visage, à la région occipitale, à l’épaule et au bras forme des lésions des tissus mous
Douleur au cou avec une amplitude de mouvement limitée due à un spasme musculaire
III Lésions du système neurologique par blessure mécanique ou par irritation secondaire à un saignement ou à une inflammation Se présente à un médecin généralement dans les quelques heures qui suivent le traitement traumatisme
Amplitude de mouvement limitée associée à des symptômes et des signes neurologiques
Tableau 3
Spectre clinique des troubles associés au coup de fouet cervical tel que proposé par le Groupe de travail du Québec.

3. Symptômes cliniques

3.1. Douleur au cou

Bien que les symptômes du syndrome cervical traumatique varient d’un patient à l’autre (tableau 1), les douleurs au cou et l’inconfort cervical sont des symptômes typiques. Deans et coll. a rapporté que la douleur au cou survient chez 65% des patients dans les 6 heures, 93% dans les 24 heures et 100% dans les 72 heures suivant une blessure au cou. De nombreux facteurs peuvent influencer l’étendue et l’emplacement de la blessure, tels que les spécificités de l’accident de la circulation (vitesse, direction et équipement de sécurité) et l’état de la colonne cervicale de la victime. En plus des éléments de construction de la colonne cervicale tels que les muscles, les disques intervertébraux et les articulations facettaires, la blessure peut être causée par des éléments neuronaux, notamment le ganglion de la racine dorsale de la colonne vertébrale, l’artère vertébrale et le système nerveux sympathique. Les caractéristiques cliniques typiques de la blessure incluent le patient qui ne se plaint pas de douleurs au cou immédiatement après l’accident, mais qui se plaint ensuite de douleurs au cou quelques heures plus tard ou le lendemain. Ce décalage peut s’expliquer par une synovite des articulations facettaires, où le tissu synovial impliqué dans l’articulation facettaire a été endommagé par un comportement non physiologique lors d’une collision, ce qui peut induire une synovite de l’articulation facettaire après plusieurs heures, entraînant des douleurs au cou et une amplitude de mouvement limitée.

En général, le syndrome traumatique de la colonne cervicale n’est pas prolongé et de nombreux patients se remettent des symptômes en quelques semaines ou quelques mois. Cependant, certains rapports suggèrent que les douleurs au cou et les maux de tête persistent pendant plusieurs années chez 20 à 40% des patients, avec 3 à 4% des patients incapables de retourner au travail. Radanov et coll. rapporté que 97% des patients atteints du syndrome cervical traumatique chronique ont des douleurs au cou. Les conditions cliniques sont généralement compliquées et énigmatiques lorsque la blessure est chronique, alors qu’il existe un potentiel d’arthrite anormalement prolongée de la membrane synoviale, d’irritation des racines nerveuses cervicales des branches postérieures et d’anomalies réflexes vestibulaires dues à un dysfonctionnement vestibulaire, à une tension musculaire du cou ou à une fibromyalgie (voir ci-dessous), mais les détails de la pathologie restent flous.

3.2. Maux de tête

Les maux de tête se présentent sous forme de symptômes chroniques chez 70% des patients. Selon la classification des maux de tête proposée par l’International Headache Society (2e édition) (Section 3.2.1), un mal de tête cervicogène est défini comme un mal de tête résultant de troubles de la colonne cervicale. Les critères diagnostiques suivant le blocage d’une structure cervicale comprennent une douleur référée provenant d’une source dans le cou, perçue dans la tête et / ou le visage, et la preuve d’un trouble ou d’une lésion dans le rachis cervical ou les tissus mous du cou.

Certains des mécanismes de déclenchement proposés d’un mal de tête cervicogénique sont la compression ou l’inflammation de la racine nerveuse C2; douleur référée de la première branche du nerf trijumeau due à une irritation de la racine nerveuse C2 par anastomose; douleur émergente dans la région du nerf trijumeau causée par la stimulation des racines nerveuses spinales supérieures à partir de la connexion anatomique entre le noyau du trijumeau spinal et la corne dorsale au niveau de la colonne vertébrale C2-3 (Figure 1); un mal de tête de tension dû au piégeage du nerf occipital après une contraction des muscles péricrâniens due à une tension ou à un spasme du muscle cervical. De nombreux maux de tête cervicogènes sont causés par le mouvement du cou et la douleur est généralement localisée dans la région occipitale, avec une douleur persistante augmentant progressivement au cours d’une évolution chronique écoulée. Des facteurs psychologiques tels que la fatigue, le manque de sommeil, le stress et la dépression influenceraient les maux de tête cervicogènes.

Figure 1
Schéma de connexion entre les racines nerveuses spinales supérieures et le nerf trijumeau.
3.2.1. Critères diagnostiques des Céphalées cervicogènes

(A) Douleur, référée à partir d’une source dans le cou et perçue dans une ou plusieurs régions de la tête et / ou du visage, répondant aux critères (C) et (D) (B) Preuve clinique, de laboratoire et/ ou d’imagerie d’un trouble ou d’une lésion au sein du rachis cervical ou des tissus mous du cou connue pour être, ou généralement acceptée comme une cause valide de céphalées (Tumeurs, fractures, infections et polyarthrite rhumatoïde du rachis cervical supérieur n’ont pas été validées formellement comme causes de céphalées, mais sont néanmoins acceptées comme causes valides lorsqu’elles sont démontrées pour être ainsi dans cas individuels. La spondylose cervicale et l’ostéochondrite ne sont pas acceptées comme causes valables pour l’accomplissement du critère (B). Lorsque des taches sensibles myofasciales en sont la cause, le mal de tête doit être codé sous 2, céphalée de type tension.(C) La preuve que la douleur peut être attribuée au trouble ou à la lésion du cou sur la base d’au moins l’un des éléments suivants: (1) La démonstration de signes cliniques impliquant une source de douleur dans le cou (Les signes cliniques acceptables pour le critère C1 doivent avoir démontré la fiabilité et la validité. La tâche future consiste à identifier de tels tests opérationnels fiables et valides. Les caractéristiques cliniques telles que la douleur au cou, la sensibilité focale du cou, les antécédents de traumatisme cervical, l’exacerbation mécanique de la douleur, l’unilatéralité, la douleur à l’épaule coexistante, une amplitude de mouvement réduite dans le cou, l’apparition de la nuque, des nausées, des vomissements et une photophobie ne sont pas uniques à un mal de tête cervicogène. Il peut s’agir de caractéristiques d’un mal de tête cervicogène, mais elles ne définissent pas la relation entre le trouble et la source du mal de tête.) (2) Abolition des céphalées suite au blocage diagnostique d’une structure cervicale ou de son apport nerveux à l’aide d’un placebo ou d’autres contrôles adéquats (L’abolition des céphalées signifie un soulagement complet des céphalées, indiqué par un score de zéro sur une échelle analogique visuelle (VAS). Néanmoins, une réduction ≥90 % de la douleur à un niveau de <5 sur un VAS à 100 points est acceptable en tant que critère satisfaisant C2.) (D) La douleur disparaît dans les 3 mois suivant le traitement réussi du trouble causal ou de la lésion

3.3. Vertige

Il existe deux types de vertiges: vertige et planctonique, et les médecins doivent être prudents dans leur diagnostic des symptômes, car les saignements du tronc cérébral se manifestent parfois par un vertige, alors qu’en fait ils sont principalement causés par un trouble de l’oreille interne. Le vertige planctonique est causé par un trouble craniocervical (malformation de Chiari, tumeur de la moelle épinière, etc.) ou une défaillance du système d’entrée concernant la moelle épinière. Les vertiges provenant du rachis cervical sont collectivement appelés vertiges cervicaux et peuvent être causés par une insuffisance circulatoire de l’artère vertébrale, un dysfonctionnement propriocepteur du rachis cervical (troubles de la racine nerveuse ou de la moelle épinière en C1—3) ou des troubles du système nerveux sympathique cervical (syndrome de Barré-Lieou). Hinoki a proposé une hypothèse dans laquelle l’hypothalamus joue un rôle fondamental dans l’explication du vertige après une blessure. Ils ont rapporté que les réflexes autonomes chez les patients présentant une lésion du coup de fouet cervical peuvent être expliqués non seulement par une surexcitation des nerfs sympathiques cervicaux, mais également par les propriocepteurs cervicaux et lombaires produisant des vertiges.

3.4. Syndrome de Barré-Lieou

Les symptômes du syndrome de Barré-Lieou comprennent des maux de tête, des étourdissements et d’autres troubles du système nerveux sympathique cervical, dont certains peuvent être classés comme traumatiques. L’hypertension des nerfs sympathiques cervicaux et des troubles circulatoires artériels vertébraux, l’insuffisance de la tige, les troubles vestibulaires périphériques et les problèmes psychogènes sont principalement causés par le stress. Ces symptômes sont connus sous le nom de syndrome sympathique cervical postérieur, précédemment reconnu comme un syndrome associé à une maladie cervicale chronique, mais récemment, il comprend souvent un diagnostic pratique mais faux pour les symptômes atypiques.

3.5. Engourdissement de la tête et du visage

La perturbation du noyau spinal du trijumeau, qui transmet la perception faciale superficielle le long du niveau spinal C2-3 (voir ci-dessus), peut entraîner un engourdissement ou une perte de sensation autour du visage dans une zone de distribution “peau d’oignon”, suivie d’une lésion de la moelle épinière au niveau du rachis cervical supérieur.

3.6. Symptômes oculaires

On rapporte que des symptômes oculaires apparaissent chez 35% des patients atteints du syndrome cervical traumatique. Des douleurs oculaires dues à la stimulation du nerf trijumeau, un trouble du mouvement oculaire (vision double) causé par des troubles du nerf oculomoteur, un déficit visuel dû à des troubles du nerf optique et une blépharoptose due à des troubles du système nerveux sympathique sont présents.

3.7. Nausées et vomissements

On rapporte que des nausées et des vomissements sont observés chez 17 à 29% des patients. Presque tous les cas ont des complications de la douleur au cou. Par la suite, ces symptômes persistent pendant plus de 6 mois chez 33% des patients.

3.8. Symptômes des membres

Un engourdissement ou une faiblesse musculaire des membres supérieurs peuvent apparaître sous forme de symptômes de la racine nerveuse ou de la moelle épinière, bien que les symptômes des membres du syndrome cervical traumatique ne produisent souvent aucun résultat dans les études d’imagerie. Comme il existe peu de procédures de laboratoire disponibles pour ces patients, un traitement approprié basé sur leur physiopathologie est difficile à administrer.

De Reuck a rapporté l’utilité d’étudier les potentiels évoqués moteurs (MEPS) chez des patients souffrant de WAD de grade II depuis plus de 6 mois. Ils ont constaté que 13 patients présentaient des temps de conduction motrice centrale (CMCT) et / ou périphérique (PMCT) prolongés par rapport aux valeurs normales, et ils ont recommandé que l’examen MEP soit effectué chez tous les patients présentant une douleur persistante, même en l’absence de signes neurologiques objectifs et de changements non significatifs à l’imagerie. Dans notre étude, nous avons également utilisé un examen électrophysiologique utilisant des MEPs à la suite d’une stimulation magnétique transcrânienne chez des patients atteints du syndrome cervical traumatique, et nous avons constaté une élongation significative des latences PMCT et / ou distales suite à une stimulation nerveuse au niveau de la racine nerveuse cervicale ou du point Erb chez 4 patients sur 11 présentant des symptômes de membres sans anomalies d’imagerie significatives mais sans anomalies CMCT évidentes. Ces résultats peuvent indiquer un trouble nerveux potentiel de la racine nerveuse cervicale ou du plexus brachial chez les patients atteints d’un syndrome cervical traumatique, même chez ceux qui développent des symptômes de malaise sans atrophie musculaire évidente ni modifications électromyographiques.

3.9. Autres

Les mécanismes des symptômes suivants ne sont pas clairs: bourdonnements dans les oreilles, perte auditive, insomnie, perte de concentration, fatigabilité, fièvre, perte de mémoire, douleurs articulaires temporo-mandibulaires et douleurs thoraciques angineuses (angine cervicale).

4. Hypovolémie du LCR

Au Japon, certains médecins ont insisté sur le fait que la cause de l’hypovolémie du LCR est une fuite traumatique du LCR, et ils appellent ce syndrome une hypovolémie traumatique du LCR. Le syndrome d’hypovolémie du LCR présente divers symptômes tels que douleurs au cou, déficit visuel, vision double, vertiges, nausées, vomissements, bourdonnements d’oreilles, perte auditive et maux de tête. Ces symptômes ressemblent à ceux d’une blessure au coup de fouet cervical, et certains d’entre eux surviennent sporadiquement sous forme de syndrome cervical traumatique. Les critères diagnostiques de la fuite traumatique du LCR sont définis comme suit: (1) accumulation précoce de cisternographie de radioisotopes vésiculaires (RIC) (EVA); (2) clairance favorisée des radioisotopes (RI) de la cavité spinale; (3) présence d’une accumulation anormale de RI paraspinal (PSA). Cependant, Hashizume et al. rapporté que la fuite traumatique de LCR n’a pas été observée sur les résultats de la myélographie par tomodensitométrie chez les patients atteints de WAD, chez lesquels une fuite de LCR était suspectée lors de la comparaison de la CIR. Un patch sanguin épidural (EBP) est le traitement de choix chez les patients atteints de WAD chronique avec une fuite suspectée de LCR. Le traitement du syndrome traumatique de la colonne cervicale doit être uniforme et logiquement basé sur la science médicale, et un traitement invasif tel que l’EBP ne doit être effectué avec soin que chez des patients sélectionnés. L’association d’une fuite de LCR avec de la LIASSE chronique n’a jamais été établie, bien que ses symptômes puissent être réduits après le traitement.

5. Fibromyalgie

La fibromyalgie est définie comme un trouble neurosensoriel caractérisé par des douleurs musculaires généralisées, une raideur articulaire et une fatigue, et il n’y a presque pas de découvertes ou d’anomalies inflammatoires qui indiquent des troubles organiques tels que des maladies osseuses et articulaires, des maladies neurodégénératives, des maladies rhumatismales ou des tumeurs malignes. D’autres symptômes courants de la fibromyalgie présentent des caractéristiques psychosomatiques, telles que l’irritabilité, les troubles du sommeil, l’anxiété, la dépression et l’apparition de cette maladie, sont observés principalement chez les femmes dans la cinquantaine.

La fibromyalgie résulterait d’une lésion du rachis cervical chez 21,6% des patients. Ferrari a examiné prospectivement 268 patients et il a trouvé 2 cas (0,8%) de fibromyalgie après une lésion aiguë du coup de fouet cervical. Bien que l’étiologie et les processus de développement puissent être liés à une fatigue mentale ou à un traumatisme physique basé sur une prédisposition génétique, la relation entre les lésions de la colonne vertébrale et la fibromyalgie reste incertaine.

6. Lignes directrices sur la pratique clinique pour le Québec

Des lignes directrices sur la pratique clinique ont été établies par le Groupe de travail québécois sur les troubles associés au coup de fouet cervical (Figure 2), afin de normaliser le traitement et sa durée en fonction de la gravité des symptômes. L’évaluation finale du traitement concernant la réparation des tissus mous est déterminée 12 semaines après la blessure. Cependant, comme mentionné ci-dessus, le syndrome cervical traumatique présente des symptômes dans divers domaines tels que l’oto-rhino-laryngologie, la neurologie, la neurochirurgie et la médecine interne, ainsi que des symptômes orthopédiques, et ils se chevauchent (facteurs anatomiques fonctionnels), varient en durée (un facteur temps) et dépendent de la situation biologique ou sociale du patient (facteurs individuels). Pour le traitement de la WAD, les cliniciens doivent se rendre compte que l’expression des symptômes cliniques est impliquée dans le modèle biopsychosocial. La liasse selon la classification québécoise peut aller d’une entorse musculaire à des contusions de la moelle épinière en passant par une vertèbre fracturée. Ces deux derniers sont plus rares et peuvent facilement être détectés. Mais, pour la majorité des cas, il y a des cas considérables qui ont des douleurs sans cause visible. Par conséquent, les lignes directrices du Québec peuvent ne pas s’appliquer à tous les patients atteints du syndrome cervical traumatique. Bien que la classification québécoise et ses lignes directrices soient très utiles pour la normalisation des symptômes du syndrome cervical traumatique, des lignes directrices plus complètes sont nécessaires pour permettre des réponses thérapeutiques plus précises à cette maladie diversifiée.

Figure 2
Lignes directrices de pratique clinique du Groupe de travail québécois sur les troubles associés au coup de fouet cervical.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts concernant la publication de cet article.

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