Albinismi: mitä voit tehdä potilaillesi

Okulokutaaninen albinismi kuvaa heterogeenista ja fenotyyppisesti vaihtelevaa geneettisten disor-derien ryhmää. OCA-potilailla on eriasteista silmien, ihon ja hiusten hypopigmentaatiota, johon liittyy verkkokalvon ja visuaalisten reittien alikehittyminen.1 joillakin potilailla vaikuttaa vain silmät, ja Tätä kutsutaan silmän albinismiksi. Henkilöt, joilla on vain ihon, hiusten ja iiriksen hypopigmentaatio, mutta joilla on normaali näkö eikä muuta silmän osallisuutta, kuvataan “albinoidiksi.”Vaikka kuva valkoiset hiukset ja läpikuultava iho voi ensin tulla mieleen, kun ajatellaan albinismi, tunnusmerkki häiriö on itse asiassa visuaalinen polku alikehittyneisyys, joka tapahtuu toissijainen epänormaali melaniinin tuotantoa.
diagnoosi ja esitystapa
OCA diagnosoidaan useimmiten kliinisesti silmän hypopigmentaation (iiris ja verkkokalvo), ihon ja hiusten piirteiden sekä heikentyneen näöntarkkuuden perusteella. Muita silmän merkkejä ovat nystagmus; iiris transilluminaatio vikoja; foveal hyopoplasia; poikkeava verkkokalvon verisuonisto; poikkeava näköhermot; ja epänormaali näköhermo. Yksi tai kaksi näistä ominaisuuksista voi olla poissa, mutta vähentynyt näöntarkkuus on lähes aina ominaisuus tämän ehdon. On tärkeää muistaa, että kaikilla Oca-lapsilla ei ole lumivalkoisia hiuksia ja läpikuultavia iiriksiä, jotka voivat tulla ensin mieleen; on olemassa erilaisia vaalean vaaleita ja ruskeita hiuksia ja silmien väri voi olla sininen, ruskea tai pähkinäpensas (KS.Kuva 1). Siksi albinismia tulisi harkita jokaisen sellaisen lapsen erotuksessa, jolla on krooninen nystagmus ja vaalea iho.
Nystagmus on lähes aina läsnä, 3 ja se on usein kiusallisin ja huomattavin piirre OCA-lapsia sairastavien lasten vanhemmille. Nystagmus kehittyy tyypillisesti useita viikkoja syntymän jälkeen. Se alkaa suuriamplitudisena, matalataajuisena heilurimaisena nystagmuksena, jonka vanhemmat tulkitsevat joskus kyvyttömyydeksi kiinnittyä esineisiin.3 nystagmus usein vaimenee ajan myötä ja voi jopa kadota myöhemmin lapsuudessa.1 stressi, väsymys, sairaus ja monokulaarinen tukos pahentavat kaikki nystagmusta. Lapset voivat omaksua pään nyökkäys ja poikkeavia pään asentoja yrittäessään löytää nollapisteen, jossa nystagmus on vähentynyt. Näöntarkkuus paranee suoraan nystagmuksen pienentyessä. Lääkärin tulisi aina huomioida potilaan kiikarin näöntarkkuus (ensisijainen pään asento), koska tämä on todennäköisesti huomattavasti parempi kuin monokulaarisen näöntarkkuuden ja heijastaa tarkemmin potilaan näkökykyä.

kuva 1. Nuori tyttö, jolla on okulokutaaninen albinismi. (©2014 American Academy of Ophthalmology.)

iiriksen transilluminaatiovirheet (tid) ovat toinen yleinen OCA: n merkki ja voivat auttaa alustavan diagnoosin tekemisessä. Tid-arvojen arviointi on tehokkainta rakolampussa, jossa lyhyt valo heijastetaan suoraan laimentamattoman pupillin läpi. Jos lapsi on yhteistyöhaluton, suoran oftalmoskoopin käyttäminen pimeässä huoneessa, kun vanhemmat pitävät lasta, toimii hyvin myös.
silmänpohjan hypoplasia on merkittävin näöntarkkuuden heikkenemisen aiheuttaja albinismissa. Tämä näkyy usein silmänpohjan kokeessa (KS.kuva 2). Spektri-domeenin optinen koherenssitomografia on paljon nopeampi kuin aika-domeenin OKTAABELI, ja sillä voidaan osoittaa okalle ominainen fovea-hypoplasia ja sen puuttuminen, myös nystagmuksen läsnä ollessa.5 muita SD-OCT: n osoittamia yksityiskohtia ovat epänormaalin, heijastavan hermokuitukerroksen pysyvyys; useiden sisempien verkkokalvon kerrosten pysyvyys; normaalin paksuuntuneen fotoreseptorihermokerroksen menetys; ja lisääntynyt heijastavuus suonikalvossa pigmentaation vähenemisen vuoksi.6 RPE hypopigmentaation on osoitettu korreloivan makulan hypoplasian kanssa.3,10
jos foveal hypoplasia on merkittävä, takanavan verisuonisto muuttuu poikkeavammaksi, ja suonet voidaan nähdä kiertämässä fovea-alueen lähellä tai sen läpi. Foveal hypopigmentaation ja hypoplasian lisäksi myös fotoreseptorien määrä vähenee—makulassa on vähemmän sauvoja ja foveal-alueella vähemmän tappisoluja.
jatkaen posteriorisesti näköreitillä OCA-potilailla on myös poikkeavia näköhermoja ja optisia chi-asm-poikkeavuuksia, ja primaarisessa näköaivokuoressa näkyy kiikarivetoisten neuronien häiriöitä.
parhaiten korjattu näöntarkkuus vaihtelee suuresti OCA-potilailla. Useimmat tutkimukset raportoivat vaihteluvälin 20/30 – 20/400 keskiarvolla 20/80.6 BCVA riippuu pitkälti yksilön genotyypistä ja fenotyypistä sekä potilaan koko elämänsä ajan saamasta näköhoidosta. Potilaan verkkokalvon kuvanlaatua heikentää taittovirhe (albinismipotilaat ovat hyvin harvoin emmetrisiä), valon hajaantuminen Tideistä ja nystagmus, kun taas verkkokalvon ratkaisuvoimaa rajoittaa foveal hypoplasia.1 lapset, joilla on OCA kohtaavat merkittäviä silmän ja optisia esteitä, kun heidän visuaaliset reitit ovat vielä kehittymässä, ja siten usein kehittää amblyopia. Ortotropia on harvinaista albinismissa-ne ovat usein esotrooppisia tai eksotrooppisia, ja niiden poikkeava visuaalinen reittianatomia estää korkealaatuisen stereoakuiteetin kehittymisen.3

Patofysiologia
sairauden mekanismi on puutteellinen melaniinin tuotanto. Tämä voi johtua viallinen melanosomi (organelle melanosyyteissä, joka tuottaa melaniinia) kypsyminen, poikkeavuus melanosomin entsyymin toimintaa, tai väheneminen määrä tai jakautuminen melanosyyttien kudoksessa.1 aiemmin albinismi oli ominaista tyrosinaasi-negatiivinen tai tyrosinaasi-positiivinen; kuitenkin tyrosiini tuotanto voi vaikuttaa vain osittain, ja on olemassa muita entsyymejä reitin, joka voi vaikuttaa.
genetiikka
pigmentaation genetiikka on monimutkaista. Hiusten, ihon ja silmien pigmenttiin liittyy yli 100 geeniä. Nämä geenit eivät ilmene yksinkertaisina Mendeliläisinä piirteinä, vaan useat geenit periytyvät ja vuorovaikuttavat keskenään, ja tämä monimutkainen vuorovaikutus synnyttää laajan fenotyyppisen ilmentymän. Albinismin fenotyyppi johtuu virheestä yhdessä tai useammassa 13 geenistä, jotka määrittävät melanosyyttien toiminnan. Nämä geenit periytyvät useimmiten autosomaalisesti resessiivisesti, kuten tyrosinaasigeeni kromosomissa 11, proteiini P-geeni kromosomissa 15, tyrosiiniin liittyvä proteiinigeeni (TRP1) kromosomi 11: ssä ja kalvoproteiinigeeni (matp). Mutta yleisin muoto, joka vastaa 10 prosenttia albinismitapauksista, on X-linkitetty GPR143-geeni.3 kaikki genotyypit johtavat harhaan näköhermon kuituja aikana embryogeneesin ja alikehittyneisyyden neurosensoristen verkkokalvon, sekä vaihteleva pigmentti hiukset, iho ja iirikset. Se vaikuttaa kaikkiin rotuihin ja sukupuoliin.
liittyvät oireyhtymät
Hermansky-Pudlakin oireyhtymä (HPS) on maailmanlaajuisesti harvinainen, mutta esiintyy paljon yleisemmin Puerto Ricon Luoteis-ja keskiosissa, esiintyvyyden ollessa 1:1 800. Sitä esiintyy myös enemmän Sveitsissä.3 on tärkeää olla tietoinen tästä tilasta, joka liittyy mahdollisesti hengenvaaralliseen verenvuototaipumukseen, jonka aiheuttaa verihiutaleiden varastointipuutos. Verihiutaleiden aggregaatiovirheiden lisäksi tietyt HPS: n genotyypit altistavat myös interstitiaaliselle keuhkosairaudelle, granulomatoottiselle koliitille ja/tai neutropenialle. HPS-potilaiden näkökyky on usein alle 20/200.2
kaikki OCA-fenotyypin omaavat potilaat, jotka raportoivat Puertoricolaisista tai sveitsiläisistä sukujuurista, tulee arvioida virallisesti HPS: n osalta primaarihuoltolääkärin tai hematologin toimesta. Vuotoaikojen ja verihiutaleiden aggregaation testausta pidetään epäluotettavana, ja kaupallisesti saatavilla olevia geenitestejä on vähän.2 ihobiopsiassa havaitaan poikkeuksellisen suuria melanosomeja, joita kutsutaan makromelanosomeiksi.3 HPS: ää epäillään OCA feynotype-poikavauvoilla, joilla on ympärileikkauksen jälkeisiä verenvuotokomplikaatioita, tai pikkulapsilla, joilla on runsaasti mustelmia.2 HPS: stä on olemassa yhdeksän genotyyppistä muunnosta, joilla on erilliset fenotyypit. Tällä hetkellä kaupallisia laboratoriokokeita on saatavilla vain HPS-1-ja HPS-3-genotyypeille.

Chediak-Higashin oireyhtymä (CHS) on OCA-fenotyypin tila, johon liittyy neutropeniaa, luonnollista tappajasolujen toimintahäiriötä ja usein esiintyviä bakteeri-infektioita.2 CHS voi liittyä myös verkkokalvon dystrofiaan.1 diagnoosi CHS tehty läsnäolo jättiläinen rakeet neutrofiilien ja muiden leukosyyttien. Griscellin oireyhtymä muistuttaa fenotyypiltään CHS: ää, mutta siitä puuttuvat jättirakeet.
kuurous voi liittyä myös albinismiin, koska korvan stra-vaskulosan kehityksessä on pigmenttihäiriö.3
hoito
tällä hetkellä ei ole parannuskeinoa okulokutaaniseen albinismiin, mutta on olemassa useita toimenpiteitä, joilla voidaan parantaa potilaan näkökykyä ja valistaa häntä suojautumisen tärkeydestä auringon vaurioilta.
ennen kaikkea lääkärien on pyrittävä maksimoimaan mahdollisen taittovirheen korjaaminen. Tämä voi olla vaikeaa siihen liittyvän nystagmuksen kanssa, mutta nuorilla potilailla on tärkeää tehdä huolellinen retinoskopia. Täydellinen korjaus myopia ja hajataittoisuutta sekä hyperopia suurempi kuin 2 diopteria on suositeltavaa. Sävytettyjen linssien käyttö valonarkuuden lievittämiseksi on hyödyllistä joillakin potilailla. Värisuodattimien ei ole osoitettu objektiivisesti parantavan lukusuoritusta; on kuitenkin olemassa merkittävä Subjektiivinen parannus raportoitu. Tämä parannus voi olla plasebo vaikutus, mutta voi johtua myös värisuodattimet parantaa astenopia ja valoherkkyys kautta vähentää kromaattinen poikkeama ja kontrasti.7
karsastuksen ja anomaalisen pään paikannuksen seuranta on tärkeää. Kestenbaum-Anderson-menettelyä voidaan hyödyntää, jos merkittävä pään kääntyminen on olemassa. Tämä menettely edellyttää suuria taantumia ja resections kaikkien vaakasuorien lihasten, ja vanhemmat olisi varoitettava mahdollisista peräkkäisistä pään kääntyy ja karsastus leikkauksen jälkeen. Richard W. Hertle, MD, ja kollegat havaitsivat horisontaalisen lihasten tenotomian olevan tehokas nystagmuksen vaimentamisessa ja näöntarkkuuden parantamisessa.5 He ovat edelleen osoittaneet, että potilaiden elämänlaatututkimukset heijastavat tätä parannusta; heidän tutkimuksensa teho oli kuitenkin melko alhainen (N=5 albinismipotilailla).4 vanhempien tulisi myös varoittaa, että visuaalinen parannus todennäköisesti rajoittaa aste verkkokalvon hypoplasia.3

kuva 2. Iiriksen transilluminaatiovirheet, jotka näkyvät retroilluminaatiossa albinismissa. (©2014 American Academy of Ophthalmology.)

kuten aiemmin mainittiin, albinismia sairastavilla lapsilla on lisääntynyt amblyopian ja karsastuksen esiintyvyys, ja heitä on seurattava tarkoin näiden sairauksien varalta. Seulontaa suositellaan puolen vuoden välein ensimmäisen elinvuoden ajan ja vuosittain.3 lääkärin tulisi aloittaa varhainen hoito amblyopia paikkaus tai atropiini penalisaatio (riippuen taittovirhe).

ihon ja silmien suojaaminen on äärimmäisen tärkeää. Hypopigmentoituneet yksilöt ovat lisääntynyt riski auringonpolttama, fotoaging ja aurinkokeratoosit, sekä ihon maligniteetit: okasolusyöpä; tyvisolusyöpä; ja melanooma.2 vanhempia kehotetaan välttämään auringolle altistumista ruuhka-aikoina; käyttämään leveälierisiä hattuja ja UVA/UVB suojaavia aurinkolaseja; ja levittämään aurinkosuojaa vähintään 30 SPF: llä kaikelle auringolle altistuvalle iholle, aina. D-vitamiinitasoja on syytä seurata, sillä puutos voi johtaa toissijaiseen välttämiseen auringossa.
lapsilla, joilla on albinismi, ei ole kognitiivista viivettä, ja heillä on yleensä normaali tai normaalia korkeampi älykkyys. He menestyvät usein hyvin koulussa. Mitä imeväisten ja taaperoiden motoristen taitojen kehitykseen tulee, ne ovat tyypillisesti normaalialueella tai pari kuukautta jäljessä normaalisti näkevistä kollegoistaan. Heillä on kuitenkin lukiessaan vaikeuksia kiintyä.8 ihmissuhteet voivat olla vaikeita kehityksen aikana, koska ne voivat näyttää hyvin erilaisilta kuin koulutoverinsa, ja näkövamma voi johtaa heidät liian lähelle ihmisiä, mikä voidaan nähdä tunkeutuminen henkilökohtaista tilaa.1
Americans with Disabilities Act-lain velvoittamana jokaiselle Oca: ta sairastavalle kouluikäiselle lapselle tulisi laatia yksilöllinen koulutussuunnitelma, joka arvioitaisiin uudelleen vuosittain.1 lisäksi lääkärien tulisi harkita heikkonäköistä lähetettä suurennuslasien (lähinäkö), käsikaukoputkien (kaukonäkö), kirjoitusoppaiden, suljetun piirin televisioiden ja muiden laitteiden, kuten bioptiikan, tarpeen arvioimiseksi. Bioptiikat ovat laseja, joihin on pysyvästi asennettu teleskoopit ja joita jotkut heikkonäköiset potilaat saattavat käyttää ajamiseen.1
geenitestaus / geeniterapia
geenitestaus voi auttaa vanhempia ymmärtämään OCA: n perustan ja uusiutumisriskin tulevilla lapsilla. Nämä testit voivat olla melko kalliita ja pitäisi selittää geneettinen neuvonantaja tai silmän geneetikko, joka on hyvin varustettu tulkita tuloksia, ottaen huomioon vääriä negatiivisia ja vääriä positiivisia.4
geeniterapia on onnistunut hiirimalleissa. Aikuisilla hiirillä, joilla ei ole tyrosinaasiaktiivisuutta, on tähän liittyviä verkkokalvon toiminnallisia poikkeavuuksia ja fotoreseptorikato. Ihmisen tyrosiinigeeniä koodaavan adenoon liittyvän, viruspohjaisen vektorin silmänsisäinen anto on johtanut verkkokalvon poikkeavuuksien kääntymiseen. Tämä voi olla esimakua erittäin jännittävistä ja lupaavista tulevista hoidoista. Meidän on toistaiseksi pyrittävä tukemaan potilaitamme ja heidän perheitään perinteisellä silmähoidolla ja uusilla heikkonäköisillä laitteilla. REVIEW
Dr. DiMiceli on lapsipotilaiden silmätautien erikoislääkäri, joka hoitaa SUNY Downstate Medical Centerissä Brooklynissa
1. Taylor D, Hoyt CS. Pediatric Oftalmology and Strabismus: Third Edition. Edinburgh: Elsevier-Saunders 2005.
2. Seward Jr S. Hermansky-Pudlakin Oireyhtymä: Terveydenhuolto Koko Elämän Ajan. Pediatrics 2013;132: 153-160.
3. Levin a, Stroh E. Albinismi kiireiselle Kliinikolle. J AAPOS 2011;15: 59-66.
4. Kutzbach B, Merrill K, Hogue K, Downes S. Evaluation of vision specific quality-of-life in albinism. J AAPOS 2009;13: 191-195.
5. Hertle R, Yang D, Shatnawi R. effects of extra-ocular muscular surgery on 15 patients with oculocutane-ous albinism (OCA) and infantile nystagmus syndrome (INS). Am J Oftalmol 2004: 138: 978-87.
6. Cronin T, Hertle R, Ishikawa H, Schuman J. Spectral domain optical coherence tomography for detection of foveal morphology in patients with nystagmus. J AAPOS 2009;13 (6): 563-566.
7. Barot N, McLean R, Gottlob I. Vaikutus värillinen peittokuvat käsittelyssä suorituskykyä infantile nys-tagmus. Oftalmologia 2014;121: 804-5.e2. doi: 10.1016 / J.ophtha.2013.10.026. Epub 2013 Joulu 4.
8. Anderson J, Lavoie J, Merrill, K. efficiency of spectacles in persons with albinism. J AAPOS 2004; 8: 515-520
9. Yahalom C, Tzur V, Blumenfeld A, Greifner G. Refractive profile in oculocutaneous albinism and its correlation with final visual outcome. Br J Oftalmol 2012; 96: 537-9. doi: 10.1136 / bjophthalmol-2011-300072. Epub 2011 Joulu 1.
10. Mohammad S, Gottlob I, Kumar A. Foveaalipoikkeavuuksien funktionaalinen merkitys albinismissa mitattuna spektri-domeenin optisella koherenssitomografialla. Oftalmologia 2011;118: 1645-52

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.