Angeborene Koronararterienanomalien mit Risiko für Myokardischämie und plötzlichen Tod | ECR Journal

Trotz der geringen Prävalenz in der Gesamtbevölkerung werden angeborene Koronararterienanomalien (CA) häufig als Ursache für plötzlichen Tod (SD) bei jungen Menschen, insbesondere im Sportbereich, gefunden.1-11 Diese Anomalien werden sowohl bei pädiatrischen als auch bei erwachsenen Patienten mit gleicher SD-Inzidenz beobachtet. Warum ein Patient bis zum Erwachsenenalter asymptomatisch überleben und dann an Angina pectoris, Myokardinfarkt (MI) oder SD ohne Überlagerung der koronaren Atherosklerose leiden kann, bleibt faszinierend.

CA-Anomalietypen

CA-Anomalien bestehen aus einer Vielzahl von Anomalien, einschließlich anomalem Ursprung, anomalem Verlauf oder beidem.1,7,8 Abgesehen von der anomalen Herkunft einer CA aus dem Lungenstamm – die in der Tat eine ‘große’ CA-Anomalie ist, die im Säuglingsalter sehr symptomatisch ist (‘Bland-White-Garland-Syndrom’) und auf einen koronaren Blutfluss von der Aorta zur Lungenarterie zurückzuführen ist, der für einen ausgedehnten MI mit SD oder kongestiver Herzinsuffizienz (HF) verantwortlich ist18 – gibt es eine breite Palette sogenannter ‘geringfügiger’ Anomalien, die dadurch gekennzeichnet sind, dass die CAs immer noch aus der Aorta stammen.1,7,8

Koronare Ostia-Fehlbildungen

Koronare Ostia-Fehlbildungen bestehen aus einer schweren Lumenstenose, entweder der rechten oder der linken Seite, durch Verklammerung der Aortenwand, die zu einem klappenartigen Kamm führt, der als Tür fungieren kann und den Zufluss während der diastolischen Füllung mit der Folge einer Ischämie blockiert, um lebensbedrohliche Arrhythmien auszulösen.1,19 Diese Anomalie wird als signifikant angesehen, um möglicherweise SD zu erklären, wenn die Oberfläche des Kamms 50% der koronaren Ostialluminalfläche überschreitet.19 Eine schwere Obstruktion der Koronarostia und des Verlaufs des proximalen Koronarsegments kann auch bei Hyperelastose der Aortenwand beobachtet werden, d. H. ‘Macarony-Krankheit’, die eine relativ häufige Beobachtung bei plötzlich verstorbenen Säuglingen ist;20 Ein ähnliches Bild wird beim William-Syndrom mit supravalvulärer Aortenstenose beschrieben, bei der die Koronarostia aufgrund der Verschmelzung der Aortenblätter mit der Wand vollständig oder teilweise vom Aortenlumen isoliert sein kann.

Hohes Abheben der CA von der Aortenwand

Hohes Abheben der CA von der Aortenwand wurde meist als eine Variante innerhalb der Norm angesehen,19 ohne Konsequenzen, es sei denn, chirurgische Eingriffe werden durchgeführt; Es wurde jedoch kürzlich in ansonsten ungeklärten SD-Fällen beschrieben.2 Ein Start höher als 2,5 mm über dem sinustubulären Übergang kann für einen vertikalen intramuralen Aortenverlauf der CA verantwortlich sein, bevor die Aortenwurzel und dann der atrioventrikuläre Sulcus erreicht werden. Darüber hinaus könnte ein trichterartiges Ostium mit einem schlitzartigen Lumen entlang des intramuralen Aortenverlaufs für eine myokardiale Ischämie verantwortlich sein.2

Anomaler CA-Ursprung aus dem falschen Aortensinus

Anomaler CA-Ursprung, entweder der linke Haupt-CA aus dem rechten Sinus von Valsalva oder der rechte CA aus dem linken Sinus, stellt einen seltenen angeborenen Defekt dar, der bei 0,17% der Patienten, die sich einer Autopsie unterziehen, gefunden wurde21 und bei 1,2% aller Patienten, die sich einer Koronarangiographie unterziehen.22 Kürzlich haben Davis et al.23 bestätigte diese Zahlen mit einer Prävalenz von 0.17% stammten aus einer Population von 2.388 Kindern und Jugendlichen, die prospektiv durch transthorakale Echokardiographie (EKG) untersucht wurden. Ihre Population kann nicht als ‘normal’ angesehen werden, da sie asymptomatische Kinder und Jugendliche umfasst, die zur kardiovaskulären Untersuchung (CV) überwiesen wurden; Daher ist die Prävalenz in einer großen und nicht ausgewählten Population wahrscheinlich niedriger.24

Entweder der rechte CA-Ursprung aus dem linken Koronarsinus oder der linke CA-Ursprung aus dem rechten Koronarsinus sind versteckte Zustände mit dem höchsten SD-Risiko. In dieser Einstellung kann das proximale Segment der anomalen CA vor dem Lungenstamm, hinter der Aorta oder zwischen der Lungenarterie und der Aorta selbst verlaufen. Der letztere Zustand wird als Risiko für eine myokardiale Ischämie angesehen, insbesondere während des Trainings, durch CA-Quetschen aufgrund des erhöhten Herzzeitvolumens mit diastolischer Ausdehnung großer Gefäße.1-3,25-28 Obwohl sowohl der anomale Ursprung der rechten als auch der linken CA aus dem falschen Aortensinus einem erhöhten SD-Risiko ausgesetzt sind, wird die anomale linke CA aus dem rechten Sinus aufgrund der großen Menge als bösartiger angesehen linksventrikuläres (LV) Myokard mit ischämischem Risiko. In der Übersicht von Roberts3 von 43 Nekropsiepatienten starben 34 (79%) aufgrund der CA-Anomalie; Von diesen starben 26 (76%) plötzlich in den ersten zwei Lebensdekaden und alle bis auf einen während oder kurz nach starker Anstrengung.

Im Gegenteil, anomaler rechter CA-Ursprung aus dem linken Sinus kann eine zufällige angiographische oder autoptische Beobachtung sein und wurde bis vor kurzem als geringfügige angeborene Anomalie ohne klinische Bedeutung angesehen. In einem kürzlich erschienenen Artikel wurde festgestellt, dass alle Fälle mit anomaler linker CA plötzlich starben, verglichen mit 43% der Fälle mit anomaler rechter CA.2 Was den anomalen Ursprung der linken CA aus dem hinteren Aortensinus betrifft, ist die Koronarfehlbildung recht selten und noch seltener mit SD verbunden.29

Der anomale Ursprung des linken Zirkumflexastes vom rechten CA oder Sinus selbst mit einem separaten Ostium gilt als die häufigste CA-Anomalie,3,19 mit einer angiographischen Inzidenz von bis zu 0,67%.30,31 Obwohl es sich häufig um einen zufälligen Autopsiebefund handelt, wurde es auch bei Opfern unerwarteter arrhythmischer SD beschrieben.1,2,32 Nach dem anomalen Start zeigt der linke Zirkumflexast einen abnormalen retroaortalen Verlauf, um die linke atrioventrikuläre Rille zu erreichen, die die mitroaortale fibröse Kontinuität kreuzt. Diese Anomalie wurde als gutartiger Zustand angesehen, der bei der Autopsie oder Angiographie in Verbindung mit obstruktiver koronarer Atherosklerose beobachtet wurde, bis Fälle mit Anzeichen von MI oder SD gemeldet wurden, für die keine andere Erklärung als die Fehlbildung selbst vorliegt.

Myokardbrücke oder getunnelter Epikardstamm

Ein koronarer Epikardstamm, normalerweise der linke vordere absteigende Ast, kann tiefer in das Myokard eindringen und sich so mit einem intramuralen Verlauf präsentieren.33,34 Dünne Myokardschleifen, die eine CA umgeben, wurden bei bis zu 70% der Patienten berichtet, die an verschiedenen Ursachen starben, und sollten daher als eine Variante des Normalen betrachtet werden.34 Eine myokardiale Ischämie wurde bei Patienten berichtet, bei denen die Koronarangiographie nur eine Gefäßverengung (sog.35-37 Darüber hinaus wurde SD bei Patienten mit Myokardinfarkt als einziges plausibles Substrat für SD beschrieben.5-7.38 Getunnelte CAs wurden bei etwa 5% der Todesfälle im Leichtathletikfeld von Maron et al.5,6 in Ermangelung einer anderen strukturellen Anomalie. Eine durch Anstrengung verursachte Ischämie wurde einer Tachykardie zugeschrieben, die den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöht und den Koronarfluss während der Diastole verringert. Eine feine histopathologische Analyse hat ergeben, dass diese Anomalie pathologisch ist Bedeutung, wenn es einen langen (2-3cm) und tiefen (2-3mm) intramuralen Verlauf hat.39

Darüber hinaus wurde festgestellt, dass das Myokard, das das intramurale Koronarsegment umgibt, das Merkmal einer als Schließmuskel wirkenden Hülle aufweist und Unordnung und Fibrose aufweist, was die diastolische Gefäßfüllung weiter behindert.7 Alle diese Merkmale stimmen nicht nur mit einer Obliteration des systolischen Lumens überein, sondern auch mit einer anhaltenden Okklusion während der Diastole, wenn eine koronare Blutfüllung aufgrund einer ungepaarten Relaxation des Myokards auftritt, das das anomale Koronarsegment umgibt. Diese Hypothese wurde kürzlich durch intravaskuläre Ultraschalluntersuchungen bestätigt.40 Das Auftreten einer myokardialen Ischämie in Ruhe könnte auch auf einen Vasospasmus des intramuralen Koronarsegmentes41 und eine vorübergehende Ablagerung von Thrombozytenaggregaten und Thrombosen zurückzuführen sein, die durch ein mechanisches Trauma der Gefäßwand hervorgerufen werden.35,36 Was die Therapie betrifft, so wurde nicht nur das chirurgische Debridging, sondern auch die interventionelle Therapie mit Stentimplantation erfolgreich durchgeführt.42

Anomaler CA-Ursprung aus dem falschen Aortensinus
Pathophysiologie der myokardialen Ischämie

Die myokardiale Ischämie ist die Folge mehrerer Mechanismen, die den Blutfluss in der anomalen CA begrenzen, einschließlich des spitzen Winkels take-off von der Aorta, das verengte schlitzartige Lumen mit einem Potenzial für einen lappenartigen Verschluss der Öffnung, der proximale intramurale Verlauf des anomalen Gefäßes innerhalb der Aortentunica Media, der die Obstruktion weiter verschlimmern kann , und das Zusammendrücken des Gefäßes entlang seines Verlaufs zwischen der Aorta und der Lungenarterie, insbesondere während des Trainings, wenn es ein erhöhtes Herzzeitvolumen mit Ausdehnung der großen Gefäße gibt. Ein Krampf der anomalen CA, möglicherweise als Folge einer Endothelverletzung, wurde ebenfalls befürwortet.43 Die Befunde der Autoren, die normale EKG-Muster zeigen, die mit pathologischen Anzeichen einer akuten myokardischämischen Schädigung und / oder einer chronischen ischämischen Verletzung mit Fibrose vom Ersatztyp28 assoziiert sind, legen nahe, dass die Myokardischämie episodischer Natur ist und wahrscheinlich in seltenen Ausbrüchen auftritt, die mit der Zeit kumulativ sein können. In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde durch Vergleich der verschiedenen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVDs), die SD bei Sportlern im Vergleich zu Nichtsportlern ausmachen, festgestellt, dass angeborene Anomalien der CA bei Sportlern häufiger auftraten als bei Nichtsportlern (12, 2% im Vergleich zu 0, 5%), was bestätigt, dass sie besonders anfällig für Herzstillstand während der Anstrengung sind.11

In-Vivo-Diagnose

Diese CA-Anomalien werden selten im Laufe des Lebens vermutet oder identifiziert und in der Regel zuerst bei der Autopsie erkannt, hauptsächlich aufgrund eines unzureichenden klinischen Verdachts sowie der Schwierigkeiten, die mit einer Routineuntersuchung oder klinischen Prüfung verbunden sind. Obwohl SD häufig die erste Manifestation der Krankheit ist, wurde kürzlich durch die Untersuchung einer Reihe junger Leistungssportler, die aufgrund dieser Missbildungen plötzlich starben, gezeigt, dass vorzeitige Herzsymptome häufig kurz vor SD auftraten, insbesondere bei anomalem Ursprung der linken HAUPTKA, was darauf hindeutet, dass eine Vorgeschichte von Belastungssynkopen oder Brustschmerzen den Ausschluss dieser Anomalie erfordert.28 Die Beobachtung, dass das konventionelle 12-Kanal-EKG und sogar der maximale Belastungstest in der Regel innerhalb normaler Grenzen liegen – d.h. ohne Anzeichen einer Myokardischämie – deutet darauf hin, dass dieses Ereignis bei dieser Krankheit nur periodisch auftritt. Diese Ergebnisse haben wichtige Implikationen für präventive Strategien und In-vivo-Identifizierung. In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung, die das anatomische und klinische Profil junger Sportler mit falschem Sinus-CA-Ursprung beschreibt, wurde berichtet, dass alle während des Lebens verfügbaren 12-Kanal-Ruhe- und Trainings-EKGs normal waren. Darüber hinaus zeigten durch Durchsicht der Literatur zu Belastungs-EKG-Befunden bei jungen Patienten mit dokumentierten CA-Anomalien nur vier von 18 (22%), darunter zwei, die bereits symptomatisch waren, ischämische Veränderungen.EKG-Stresstests und Myokardperfusionsszintigraphie können daher bei Patienten mit Verdacht auf anomalen CA-Ursprung wenig oder keine diagnostischen Informationen liefern. Wenn der Verdachtsindex aufgrund potenzieller klinischer Marker wie Belastungssynkope oder Brustschmerzen auch bei normalen 12-Kanal- und Anstrengung-EKGs ausreichend hoch ist, sollte der Ursprung und der proximale Verlauf der CA nicht-invasiv durch transthorakales oder transösophageales EKG definiert werden. In der Tat lieferte das EKG bei jungen Personen mit Symptomen und / oder EKG-Veränderungen die korrekte Identifizierung eines falschen Aortensinusursprungs, was anschließend durch Koronarangiographie bestätigt wurde.44,45

Das EKG hat das Potenzial, die richtige Diagnose zu stellen, da es eine gute anatomische Definition des Ostiums und des proximalen epikardialen Verlaufs von CA. Pelliccia et al., 24 in einer Reihe von 1.360 jungen Athleten, die prospektiv per EKG ausgewertet wurden, konnten den Ostium- und proximalen Verlauf der linken CA bei 97% und der rechten CA bei 80% der Probanden visualisieren.Folglich deutet das Versäumnis, die Tatsache nachzuweisen, dass CAs tatsächlich von ihrem üblichen Ort bei jungen Menschen mit Bewusstseinsstörungen oder Angina pectoris stammen, auf die Notwendigkeit einer weiteren anatomischen Untersuchung durch Angiographie oder möglicherweise Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) hin.46-48 Falsch negative Ergebnisse können bei Verwendung eines transthorakalen EKGs auftreten, wie Davis et al.23 entweder aufgrund von Fehlinterpretationen oder der Unfähigkeit, den Ursprung aufgrund schlechter akustischer Fenster vollständig zu identifizieren.

Klinisches Management

Die rechtzeitige In-vivo-Diagnose von CA-Anomalien wirft die Frage nach dem klinischen Management betroffener Patienten auf. Die große Herausforderung besteht darin, Untergruppen mit hohem Risiko zu identifizieren, um zu entscheiden, wann und welche Patienten sich einer chirurgischen Therapie unterziehen sollten.

Wenn eine solche Anomalie, entweder rechts oder links CA anomalen Ursprungs, bei einem symptomatischen Patienten oder bei einem asymptomatischen Patienten mit klinischen Anzeichen einer Myokardischämie gefunden wird, ist eine Operation obligatorisch. Da eindeutig nachgewiesen wurde, dass SD durch Bewegung ausgelöst wird, sollte von Sport und anstrengenden Anstrengungen dringend abgeraten werden.49 Die chirurgische Korrektur kann entweder durch CA-Bypass-Transplantation oder durch neuere Techniken wie die Re-Implantation des anomalen Gefäßes in den richtigen Koronarsinus oder durch ‘Entroofing’ der gemeinsamen Wand zwischen der Aorta und der anomalen CA erreicht werden, was zu einer neuen Öffnung mit einem natürlicheren Start führt.50,51

Behandlungsentscheidungen für den asymptomatischen jungen Patienten ohne Anzeichen einer Ischämie in der entsprechenden Myokardregion sind weniger klar. In dieser Einstellung würde die Art der Anomalie, ob rechts oder links anomaler CA-Ursprung, den Unterschied machen; Die meisten Ärzte würden immer noch eine Operation empfehlen, da der Herzstillstand in der Einstellung der anomalen linken CA unvorhersehbar bleibt, während der anomale Ursprung der rechten CA einen gutartigeren klinischen Verlauf zu haben scheint. Ein klinisches Register betroffener Patienten ist erforderlich, um einen Einblick in das klinische Profil sowie in die Auswirkungen der chirurgischen Korrektur auf die Prognose von Patienten mit anomalem CA-Ursprung zu erhalten.

*Unterstützt von MURST, Rom; und Fondazione Cassa di Risparmio, Padova-Rovigo, Italien

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