Albinisme: hvad du kan gøre for dine patienter

Oculokutan albinisme beskriver en heterogen og fænotypisk variabel gruppe af genetiske disor-ders. Oca-patienter har forskellige grader af hypopigmentering af øjne, hud og hår med tilhørende underudvikling af nethinden og visuelle veje.1 hos nogle patienter påvirkes kun øjnene, og dette kaldes okulær albinisme. Personer, der kun har hud, hår og iris hypopigmentering, men har normalt syn og ingen anden okulær involvering beskrives som “albinoid.”Mens billedet af hvidt hår og gennemskinnelig hud først kan komme i tankerne, når man tænker på albinisme, er kendetegnende for lidelsen faktisk den visuelle vej underudvikling, der forekommer sekundært til unormal melaninproduktion.
diagnose og præsentation
OCA diagnosticeres oftest klinisk baseret på træk ved okulær hypopigmentering (iris og nethinden), hud og hår i forbindelse med nedsat synsstyrke. Yderligere okulære tegn inkluderer nystagmus; iris-transilluminationsdefekter; foveal hyopoplasi; unormal retinal vaskulatur; anomale optiske nerver; og en unormal optisk chiasme. En eller to af disse funktioner kan være fraværende, men nedsat synsstyrke er næsten altid et træk ved denne tilstand. Det er vigtigt at huske, at ikke alle børn med OCA vil have det snehvide hår og gennemskinnelige iriser, der først kan komme til at tænke på; der er en række lysblonde til brunt hår, og øjenfarve kan være blå, brun eller hassel (se figur 1). Derfor bør albinisme overvejes i forskellen hos ethvert barn, der præsenterer med kronisk nystagmus og en retfærdig hudfarve.
Nystagmus er næsten altid til stede,3 og er ofte den mest generende og mærkbar funktion til forældre til børn med OCA. Nystagmus udvikler sig typisk over flere uger efter fødslen. Det starter som en stor amplitude, lavfrekvent pendulær nystagmus, som forældre undertiden fortolker som en manglende evne til at fiksere på objekter.3 nystagmus dæmpes ofte over tid og kan endda forsvinde senere i barndommen.1 Stress, træthed, sygdom og monokulær okklusion forværrer alle nystagmus. Børn kan vedtage hoved nikkende og unormale hovedpositioner i et forsøg på at finde et nulpunkt, hvor nystagmus er formindsket. Visuel skarphed forbedres direkte med nedsat nystagmus. Klinikere bør altid notere patientens binokulære synsstyrke (med foretrukket hovedposition), da dette sandsynligvis vil være signifikant bedre end monokulær skarphed og afspejler mere nøjagtigt patientens visuelle funktion.

Figur 1. Ung pige med oculokutan albinisme. (2014 American Academy of Ophthalmology.)

Iris transillumination defects (tid ‘ er) er et andet almindeligt tegn på OCA og kan hjælpe med at stille den første diagnose. Evaluering af tid ‘ er er mest effektiv ved spaltelampen med en kort stråle projiceret direkte gennem den ufortyndede elev. Hvis barnet ikke er samarbejdsvilligt, fungerer det også godt ved hjælp af et direkte oftalmoskop i et mørkt rum, mens forældrene holder barnet.

makulær hypoplasi er den væsentligste årsag til nedsat synsstyrke i albinisme. Dette er ofte tydeligt på fundus eksamen (se figur 2). Spektral-domæne optisk kohærens tomografi er meget hurtigere end tidsdomæne OCT og kan demonstrere foveal hypoplasi og fravær af foveal pit eller “fovea plana”, som er karakteristisk for oca, selv i nærvær af nystagmus.5 andre detaljer demonstreret af SD-OCT inkluderer persistens af et unormalt, reflekterende nervefiberlagbånd; persistens af flere indre nethindelag; tab af det normale fortykkede fotoreceptornervelag; og øget reflektivitet af choroid på grund af nedsat pigmentering.6 RPE-hypopigmentering har vist sig at korrelere med makulær hypoplasi.3,10
i tilfælde af signifikant foveal hypoplasi bliver vaskulaturen i den bageste pol mere uregelmæssig, og kar kan ses løbe nær eller gennem det område, hvor fovea skal være. Udover foveal hypopigmentering og hypoplasi er der også reduceret antal fotoreceptorer—færre stænger i makulaen og færre kegler i fovealområdet.
fortsat bagud i den visuelle vej har Oca-patienter også unormale optiske nerver og optiske chi-asm-abnormiteter, og den primære visuelle hjernebark viser forstyrrelse af binokulære drevne neuroner.
bedst korrigeret synsstyrke varierer meget blandt personer med OCA. De fleste undersøgelser rapporterer en rækkevidde på 20/30 til 20/400 med et gennemsnit på 20/80.6 BCVA afhænger stort set af individets genotype og fænotype samt den synspleje, patienten modtager i hele sit liv. Patientens nethindebilledkvalitet nedbrydes ved brydningsfejl (albinismepatienter er meget sjældent emmetropiske), lysspredning fra tid ‘ erne og nystagmus, mens nethindens opløsningsevne er begrænset af foveal hypoplasi.1 børn med OCA står over for betydelige okulære og optiske forhindringer, mens deres visuelle veje stadig udvikler sig og udvikler således ofte amblyopi. Orthotropi er usædvanlig ved albinisme-de er ofte esotropiske eller eksotropiske, og deres uregelmæssige visuelle vejanatomi udelukker udviklingen af stereoacuitet i høj kvalitet.3
Patofysiologi
mekanismen for sygdom er mangelfuld melaninproduktion. Dette kan skyldes defekt melanosom (organellen i melanocytter, der producerer melanin) modning, en abnormitet af melanosom-funktionen eller et fald i antallet eller fordelingen af melanocytter i vævet.1 tidligere blev albinisme karakteriseret som tyrosinase-negativ eller tyrosinase-positiv; imidlertid kan tyrosinproduktion kun delvist påvirkes, og der er andre symptomer i vejen, der kan blive påvirket.

genetik
genetikken af pigmentering er kompleks. Mere end 100 gener er involveret i pigmentering af hår, hud og øjne. Disse gener udtrykkes ikke som enkle Mendelske træk, men snarere arves flere gener og interagerer med hinanden, og denne komplekse interaktion genererer en lang række og forskellige fænotypiske udtryk. Albinismefænotypen skyldes en defekt i et eller flere af 13 gener, der bestemmer melanocytfunktionen. Disse gener arves oftest på en autosomal recessiv måde, såsom tyrosinase-genet på kromosom 11, protein P-gen på kromosom 15, tyrosinrelateret proteingenet (TRP1) på kromosom 11 og membranassoscieret transportproteingenet (MATP). Men den mest almindelige form, der tegner sig for 10 procent af albinismetilfælde, er det Ksbundne GPR143-gen.3 alle genotyper resulterer i misrouting af de optiske nervefibre under embryogenese og underudvikling af den neurosensoriske nethinde sammen med varierende pigmentering af hår, hud og iris. Alle racer og køn påvirkes.
associerede syndromer
Hermansky-Pudlak syndrom (HPS) er en sjælden tilstand globalt, men forekommer meget hyppigere i de nordvestlige og centrale regioner i Puerto Rico med en forekomst på 1:1.800. Det sker også mere i Sverige.3 det er vigtigt at være opmærksom på denne tilstand, som er forbundet med en potentielt livstruende blødningsdiatese forårsaget af mangel på blodpladeopbevaringspool. Ud over blodpladeaggregationsdefekter er visse genotyper af HPS også disponeret for interstitiel lungesygdom, granulomatøs colitis og/eller neutropeni. Patienter med HPS har ofte synsevne mindre end 20/200.2
alle patienter med Oca-fænotypen, der rapporterer enhver Puertoricansk eller svensk herkomst, skal formelt evalueres for HPS af deres primærlæge eller hæmatolog. Test for blødningstider og blodpladeaggregering menes at være upålidelig, og der er få kommercielt tilgængelige genetiske tests.2 ved hudbiopsi observeres unormalt store melanosomer, kaldet makromelanosomer.3 HPS mistænkes hos baby drenge med OCA pheynotype, der har blødningskomplikationer efter omskæring eller hos småbørn med overdreven blå mærker.2 der er ni genotypiske varianter af HPS, der har forskellige fænotyper. I øjeblikket er kommercielle laboratorietests kun tilgængelige for HPs-1 og HPS-3 genotyperne.
Chediak-Higashi syndrom (CHS) er en tilstand af OCA-fænotype med tilhørende neutropeni, naturlig dræbercelledysfunktion og hyppige bakterielle infektioner.2 CHS kan også være forbundet med retinal dystrofi.1 diagnosen af CHS i lavet ved tilstedeværelsen af gigantiske granuler i neutrofiler og andre leukocytter. Griscelli syndrom ligner fænotypisk CHS, men mangler de gigantiske granuler.

døvhed kan også være forbundet med albinisme på grund af den berørte pigmentering i udviklingen af stria vasculosa i øret.3
Ledelse
der er i øjeblikket ingen kur mod oculokutan albinisme, men der er en række foranstaltninger, der kan træffes for at forbedre din patients visuelle funktion og uddanne ham om vigtigheden af beskyttelse mod solskader.
først og fremmest skal klinikere sigte mod at maksimere korrektion af enhver brydningsfejl. Dette kan være vanskeligt med den tilhørende nystagmus, men det er vigtigt at foretage omhyggelig retinoskopi hos unge patienter. Fuld korrektion af enhver nærsynethed og astigmatisme samt enhver hyperopi større end 2 dioptere anbefales. Brug af tonede linser til at lindre fotofobi er nyttigt hos nogle patienter. Farvefiltre har ikke vist sig objektivt at forbedre læseydelsen; der er dog rapporteret signifikant subjektiv forbedring. Denne forbedring kan være en placebo-effekt, men kan også skyldes farvefiltre, der forbedrer asthenopi og lysfølsomhed gennem reduceret kromatisk aberration og kontrast.7
overvågning af strabismus og unormal hovedpositionering er vigtig. Kestenbaum-Anderson-proceduren kan anvendes, hvis der findes en betydelig head-turn. Denne procedure involverer store recessioner og resektioner af alle vandrette muskler, og forældre skal advares om potentielle på hinanden følgende hoveddrejninger og strabismus efter operationen. Hertle, MD og kolleger fandt horisontal muskel tenotomi at være effektiv til at dæmpe nystagmus og forbedre synsstyrken.5 de har yderligere vist, at patientkvalitetsundersøgelser afspejler denne forbedring; imidlertid var effekten af deres undersøgelse ret lav (n=5 for patienter med albinisme).4 Forældre skal også advares om, at den visuelle forbedring sandsynligvis vil være begrænset af graden af nethindehypoplasi.3

figur 2. Iris transillumination defekter set med retroillumination i albinisme. (2014 American Academy of Ophthalmology.)

som tidligere nævnt har børn med albinisme en øget forekomst af amblyopi og strabismus, og de bør overvåges nøje for disse tilstande. Screening anbefales hvert halve år for det første leveår og årligt.3 klinikere bør indlede tidlig behandling af enhver amblyopi med patching eller atropinstraffelse (afhængigt af brydningsfejlen).
Beskyttelse af hud og øjne er af største vigtighed. Hypopigmenterede individer har øget risiko for solskoldning, fotografering og solkeratoser såvel som kutane maligniteter: pladecellecarcinom; basalcellekarcinom; og melanom.2 forældre rådes til at undgå soleksponering i spidsbelastningstider; at bære brede hatte og UVA/UVB beskyttende solbriller; og at anvende solcreme med mindst 30 SPF på Al soleksponeret hud til enhver tid. D-vitamin niveauer bør overvåges, fordi mangel kan resultere sekundært til den nødvendige sol undgåelse.

børn med albinisme har ikke kognitiv forsinkelse og har generelt normal til over normal intelli-gence. De er ofte højtydende i skolen. Hvad angår udvikling af motoriske færdigheder hos spædbørn og småbørn, er de typisk inden for normal rækkevidde eller et par måneder bag deres normalt synlige kolleger. De har dog svært ved fiksering, når de læser.8 forhold kan være vanskelige under udviklingen, fordi de kan se meget anderledes ud end deres skolekammerater, og deres synshandicap kan føre dem til at komme for tæt på mennesker, hvilket kan opfattes som en invasion af det personlige rum.1
som mandat af amerikanerne med handicaploven, bør der udvikles en individuel uddannelsesplan for hvert skolealderen barn med OCA og revurderes årligt.1 derudover bør klinikere overveje en henvisning til lavt syn for at evaluere behovet for forstørrelsesglas (nærsyn), håndholdte teleskoper (afstandssyn), skriveguider, tv ‘ er med lukket kredsløb og andre enheder såsom bioptik. Bioptics er briller med teleskoper permanent monteret i dem og kan bruges af nogle svagtseende patienter til kørsel.1
genetisk test/genterapi
genetisk test kan hjælpe forældre med at forstå grundlaget og risikoen for gentagelse af OCA hos fremtidige børn. Disse tests kan være ret dyre og bør forklares af en genetisk rådgiver eller okulær genetiker, der er veludstyret til at fortolke resultaterne, samtidig med at der tages hensyn til falske negativer og falske positive.4
genterapi har været en succes i musemodeller. Voksne mus, der mangler tyrosinaseaktivitet, har forbundet retinale funktionelle abnormiteter og fotoreceptortab. Intraokulær administration af en adenoassocieret, virusbaseret vektor, der koder for det humane tyrosingen, har resulteret i reversering af nethindeanomalier. Dette kan være et eksempel på meget spændende og lovende fremtidige behandlinger. For nu, vi skal sigte mod at støtte vores patienter og deres familier med traditionel oftalmologisk pleje og nye synshandicappede enheder. Anmeldelse
Dr. DiMiceli er en pædiatrisk oftalmologi deltager på SUNY Nedstate Medical Center i Brooklyn, NY
1. Taylor D, Hoyt CS. Pædiatrisk oftalmologi og Strabismus: tredje udgave. Edinburgh: Elsevier-Saunders 2005.
2 . Hermansky-Pudlak Syndrom: Sundhedspleje Gennem Hele Livet. Pædiatri 2013; 132: 153-160.
3. Levin A, Stroh E. albinisme for den travle kliniker. J AAPOS 2011;15: 59-66.
4. B, Merrill K, Hogue K, Nedes S. evaluering af synsspecifik livskvalitet i albinisme. J AAPOS 2009;13: 191-195.
5. Effekter af ekstraokulær muskelkirurgi på 15 patienter med oculocutane-ous albinisme (OCA) og infantil nystagmus syndrom (INS). Am J Ophthalmol 2004: 138: 978-87.
6. Cronin T, Hertle R, Ishikava H, Schuman J. spektral domæne optisk kohærens tomografi til påvisning af foveal morfologi hos patienter med nystagmus. J AAPOS 2009;13 (6):563-566.
7. Barot N, McLean R, Gottlob I. Effekten af farvede overlejringer på læsepræstationer i infantil nys-tagmus. Oftalmologi 2014; 121:804-5.e2. doi: 10.1016 / j. ophtha.2013.10.026. Epub 2013 Dec 4.
8. Anderson J, Lavoie J, Merrill, K. effektivitet af briller hos personer med albinisme. J AAPOS 2004; 8: 515-520
9. Yahalom C, Tsur V, Blumenfeld a, Greifner G. Brydningsprofil i oculokutan albinisme og dens sammenhæng med det endelige visuelle resultat. Br J Ophthalmol 2012; 96: 537-9. doi: 10.1136 / bjophthalmol-2011-300072. Epub 2011 Dec 1.
10. Mohammad S, Gottlob I, Kumar A. Den funktionelle betydning af foveal abnormiteter i albinisme målt ved hjælp af spektral-domæne optisk kohærens tomografi. Oftalmologi 2011;118:1645-52

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.